核與化學損傷/急性放射病診斷
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放射病的診斷既要確定病人是否患有急性放射病,又要早期判斷病情程度和就診斷時處于疾病哪一時期,這對指導及時采取有力的救治措施非常重要。
一、早期分類
早期分類應在傷后即刻進行。戰時從早期救治機構開始，平時可在入院初期進行。早期分類的主要依據如下：
（一）病史
主要指照射史。戰時根據核爆炸的當量、爆炸方式、病員所處位置和有無防護等，初步估計病員受到的劑量。如為沾染區外照射，則根據所在沾染區的地面照射量率和傷員通過或停留的時間，推測病員受照射的劑量，同時還在了解病員有無內污染的可能。
平時的事故性照射，則根據事故的性質、輻射源的類型和活度、病員受照射時所處的位置和照射時間，以及照射過程中人員活動情況、有無屏蔽等，初步估計可能受到的劑量。
無論戰時或平時，如病員佩戴有個人劑量儀，應及時了解個人劑量儀所指示的讀數。
（二）初期癥狀
受照射后病員在1-2天內表現出的初期癥狀對判斷病情有參考價值。
1．照后初期有惡心和食欲減退、照射劑量可能大于1Gy；有嘔吐者可能大于2Gy。如發生多次嘔吐可能大于4Gy。如很早出現上吐下瀉，則可能受到大于6Gy的照射。
2．照后數小時內出現多次嘔吐，并很快發生嚴重腹瀉，但無神經系統癥狀者，可考慮為腸型放射病。
3．照后1小時內頻繁嘔吐、定向力障礙、共濟失高、肢體震顫、肌張力增強者，可基本診斷為腦型放射病。在排除外傷因素的情況下發生抽搐者，可確認為腦型放射病。
對初期病狀要注意進行綜合分析，還要排除心理因素，表4-3所列各項可供參考。
表4-3 急性放射病的初期癥狀
| 分型（度） | 初期開始時間 | 持續時間（d） | 主 要 表 現 |
| 骨髓型 | |||
| 輕 度 | 幾小時至1天或不明顯 | ＞1 | 乏力，不適，食欲稍差 |
| 中 度 | 3～5h | 1～2 | 頭昏、乏力，食欲減退，惡心嘔吐，白細胞短暫升高后下降 |
| 重 度 | 20min～2h | 1～3 | 多次嘔吐，可有腹瀉，白細胞短暫升高后明顯下降 |
| 極重度 | 立即或1h內 | 2～3 | 多次嘔吐，腹瀉，輕度腹痛，白細胞短暫升高后急劇下降 |
| 腸 型 | 立即或數十分鐘內 | 頻繁嘔吐、嚴重腹瀉、腹痛，血紅蛋白升高 | |
| 腦 型 | 立即 | 頻繁嘔吐，腹瀉，定向力障礙，休克，共濟失調，肌張力增強，抽搐 |
（三）化驗檢查
1．外周血淋巴細胞絕對值：早期外周血淋巴細胞的下降速度能較好地反映病情程度，尤其在戰時是一個簡單易行的早期化驗指標（表4-4）。
表4-4 急性放射病早期淋巴細胞絕對值（×109/L）
| 分型（度） | 照后1～2d | 照后3d |
| 骨髓型 | ||
| 輕度 | 1.2 | 1.0 |
| 中度 | 0.9 | 0.75 |
| 重度 | 0.6 | 0.50 |
| 極重度 | 0.3 | 0.25 |
| 腸型和腦型 | ＜0.3 |
根據事故病例和實驗資料，按初期癥狀和早期淋巴細胞絕對值的變化制訂成早期分類診斷圖，可作早期分類參考（圖4-4）。
圖4-4 急性放射疾病早期分類診斷圖
使用說明 將病員在照后12～48小時的淋巴細胞絕對值和該時間內病員出現的最重癥狀實線下角（圖的內側）作一連線，通過中央直柱，柱內所標志的程度即為急性放射病的程度。如需在傷后6小時進行分類診斷，可單獨根據癥狀進行，即沿病員出現過的最重癥狀實線上緣（圖的內側）作一水平橫線至中央直柱，柱內所標志的程度即為放射病的程度。但這時誤差較大。
2．網織紅細胞：外周血紅細胞變化較遲，但網織紅細胞的變化很早。照后5天內網織細胞明顯下降，相當于3Gy以上的照射。48小時內消失，說明受到了致死劑量的照射。
3．血紅蛋白量：骨髓型放射病早期血紅蛋白量變化不明顯，腸型放射病早期升高。
二、臨床診斷
臨床診斷是早期分類的繼續，兩者不可分割。目的是根據照射劑量、病情的發展和各項化驗指標完成最后的確定診斷。
正確測定病員受照射的劑量，是判斷病情的主要依據。有條件時可分別測定物理劑量和生物劑量，兩者可以互相補充，以得出較正確的數值。
1．物理劑量測定：要詳細了解事故時輻射場的情況、人與放射源的幾何位置、有無屏蔽、以及人員移動情況和時間的變化等。如病員當時佩戴個人劑量儀要了解佩戴的位置。收集病人隨身攜帶的手表紅寶石和某些藥品，前者用熱釋光法、后者用電子自旋共振波譜法測定受照射的劑量。當有中子照射時，應收集病員隨身攜帶的金屬物品，以及患者的頭發、尿樣和血液等生物制品，進行中子的活化測量，了解受到的中子劑量。必要時進行全身24Na活化測量，進行人體模型模擬照射測量。然后進行分析、計算得出結論。
2．生物劑量測定：利用體內某些敏感的輻射生物效應指標來反映病人受照射的劑量，稱生物劑量測定。現在公認淋巴細胞染色體畸變率是合適的生物劑量計，它與照射劑量有函數關系，特別適宜于0.25～5Gy劑量范圍。但測定方法比較復雜，需在專門的實驗室進行。通常用作生物劑量測定的畸變類型是斷片、雙著絲粒體和著絲粒環。方法是在照射后24小時內（最遲不超過6～8周）采血體外培養48～72小時，觀察淋巴細胞染色體畸變率。畸變率與劑量關系呈二次項式方程：
y＝a＋bD＋cD2
估計劑量
式中y為總畸變率，a為自發畸變率，b為一次擊中系數，c為二次擊中系數，D為照射劑量。如只計算二次擊中的畸率，公式可簡化為：
y＝cD2，則
近來有人用測定淋巴細胞微核率作為生物劑量測定的方法。淋巴細胞微核是游離于胞漿內的圓形或橢圓形小體，結構和染色與主核相似，大小為主核的1/3以下，其來源可能是染色體的斷片。測定方法與染色體畸變率相似，觀察分析比染色體畸變率容易。在0.2～5Gy劑量范圍內，微核率與劑量呈線性關系。
（二）臨床經過
初期和極其的主要臨床表現，以及它們出現的時間和嚴重程度等，可作為診斷的依據，表4-5所列內容可作參考。
表4-5 各種程度急性放射病臨床診斷參考表
| 主要癥狀 | 腦型 | 腸型 | 骨髓型 | ||||
| 極重度 | 重度 | 中度 | 輕度 | ||||
| 初期： | 嘔吐 | +++ | +++ | +++ | ++ | ＋ | － |
| 腹瀉 | ＋～+++ | +++ | ++～＋ | ＋～－ | － | － | |
| 共濟失調 | +++ | － | － | － | － | － | |
| 定向力障礙 | +++ | － | － | － | － | － | |
| 極期： | 開始時間（d） | 立即 | 3～6 | ＜10 | 15～25 | 20～30 | 不明顯 |
| 口咽炎 | － | ++～－ | +++～++ | ++ | ＋ | － | |
| 最高體溫 | ↓ | ↑或↓ | ＞39℃ | ＞39℃ | ＞38℃ | ＜38℃ | |
| 脫發 | － | ++～－ | +++～＋ | +++ | ++～＋ | － | |
| 出血 | － | ++～－ | +++～－ | +++ | ++～＋ | － | |
| 柏油便 | － | ++～－ | +++ | ++ | － | － | |
| 血水便 | ＋～－ | ++ | － | － | － | － | |
| 腹瀉 | +++ | +++ | +++ | ++ | － | － | |
| 拒食 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋～－ | － | － | |
| 衰竭 | +++ | +++ | +++ | ++ | － | － | |
（三）化驗檢查
1．外周血象
（1）白細胞的變化規律表明疾病的發展階段。在整個病程中，外周血白細胞數的變化有7個階段（圖4-5）。根據白細胞變化的過程，可預測疾病的發展。
圖4-5 急性放射病外周血白細胞的階段性變化
1.增多；2.下降；3.頓挫回升；4.最低值；5.恢復；6.過度增多；7.恢復正常
（2）白細胞下降的速度及最低值可反映病情嚴重程度（表4-6）。
表4-6 各度骨髓型急性放射病人白細胞變化的參考數據
| 分 度 | 減少速度(×109/L.d) | 照后7d值(×109/L) | 照后10d值(×109/L) | ＜1×109/L 時間(照后d) | 最低值(×109/L) | 最低值時間(照后d) |
| 輕 度 | 4.5 | 4.0 | ＞3.0 | |||
| 中 度 | ＜0.25 | 3.5 | 3.0 | 20～32 | 1.0～3.0 | 35～45 |
| 重 度 | 0.25～0.6 | 2.5 | 2.0 | 8～20 | ＜1.0 | 25～35 |
| 極重度 | ＞0.6 | 1.5 | 1.0 | ＜8 | ＜0.5 | ＜21 |
（3）出現粒細胞/淋巴細胞比例倒置者為中度以上，不出現者一般為輕度。
（4）除數量變化外，白細胞還出現形態變化。中性粒細胞可見核、漿空泡，胞漿中毒顆粒，核分葉過多，大型細胞或大型胞核，以及核棘突、核固縮、核溶解等。淋巴細胞可見核染色質濃集，核固縮、核碎裂、核分葉或雙核，恢復期可見非典型淋巴細胞。
血小板的形態改變可見偽足消失，空泡變性，致密體（5-HT細胞器）減少，顆粒溶解等。恢復期可見巨型或異型血小板。
紅細胞也有形態改變，如出現細胞大小不勻，異型和多染型性細胞，恢復期外周血中可見幼紅細胞。
2．骨髓檢查
（1）骨髓細胞分裂指數：早期檢查骨髓細胞分裂指數（分裂細胞數/1000個骨髓有核細胞）亦有助于判斷病情。正常男性骨髓細胞分裂指數平均為8.8‰（6.3‰～10.0‰）。受0.5～3Gy照射后第4天骨髓細胞分裂指數下降程度與照射劑量有明顯相關。一般認為，照射后3～4天骨髓細胞分裂指數仍高于1.8‰者，可能為輕度放射病；下降至1.8‰～0.9‰者可能為中度；下降至0.8‰～0.2‰者可能為重度；下降至0者為極重度。
（2）骨髓象：病程中可每周檢查1次骨髓象。骨髓象基本正常者為輕度放射病。照射后20～30天出現“骨髓嚴重抑制現象”，但程度較輕者為中度。照射后15～25天出現“骨髓嚴重抑制現象”為重度。照射后10天內即出現者為極重度。
3．生化檢查
（1）血、尿淀粉酶含量增高：正常人血中淀粉酶含量為40～180u。腮腺受照射，血、尿淀粉酶含量可明顯升高，且升高程度與照射劑量有關。切爾諾貝利核電站事故的傷情嚴重者，在照射后36～48小時升高至正常的10～100倍。
（2）尿中氨基酸排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加較明顯的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。
牛磺酸是體內巰基化合物（如半胱氨酸、谷胱甘肽等）的代謝產物，是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值幾倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范圍內與照射劑量有關。
（3）肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝內合成，在肌肉內轉變為磷酸肌酸，大部分由尿排出，小部分脫水為肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比較恒定，故肌酸/肌酐比值增高。
（4）尿中DNA的分解代謝產物排出量增多：如脫氧胞嘧啶核苷（CdR）、β-氨基異丁酸（BAIBA）等照射后排出量都增加。
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