新生兒低鈉血癥
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新生兒低鈉血癥是指新生兒期血鈉低于130mmol/L，在早產(chǎn)兒和足月兒都可發(fā)生，但以早產(chǎn)兒多見。低鈉血癥可分為：①缺鈉性低鈉血癥;②稀釋性低鈉血癥;③消耗性低鈉血癥。是由于各種原因所致的鈉缺乏和(或)水潴留引起的臨床綜合征。體液和體鈉總量可以減少、正常或增加。正常血清鈉主要由腎臟在抗利尿激素、醛固酮等作用下進行調(diào)節(jié)。新生兒腎臟調(diào)節(jié)功能較差，易發(fā)生鈉代謝紊亂。
目錄 |
新生兒低鈉血癥的病因
(一)發(fā)病原因
1.生理特點 人體內(nèi)的鈉主要存在于細胞外液，細胞內(nèi)液含量很少。足月新生兒每天鈉需要量約1～2mmol/kg，早產(chǎn)兒約3～4mmol/kg。每天攝入的水和鈉量是不恒定的，正常血清鈉的維持是腎臟在抗利尿激素(ADH)、醛固酮、利尿激素(心鈉素)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等的綜合作用下，適當增減鈉和水的排泄而完成的。腎臟是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的重要器官。小兒年齡愈小，腎臟的調(diào)節(jié)功能愈不成熟。
(1)腎小球濾過率(GFR)低：新生兒腎小球濾過率(GFR)低于成人，足月兒在1～2歲時達成人水平(按單位體表面積計)。早產(chǎn)兒GFR更低，到孕齡40周時才達足月兒水平，所以都不能耐受過多的水和電解質(zhì)負荷。
(2)攝入水量多：新生兒在出生1周后雖能稀釋尿達成人程度(30～50mOsm/L)，由于GFR低，水排泄速度較慢，攝入水量過多時易發(fā)生水腫和低鈉血癥。
(3)腎濃縮功能低：由于新生兒，特別是早產(chǎn)兒的腎濃縮功能都很低，因為腎小管上皮細胞對ADH反應低下，髓襻短和腎髓質(zhì)高滲區(qū)的濃度梯度較低，即使在失水情況下，只能使尿濃縮到600～700mOsm/L(成人為1400mOsm/L)，因此排泄同量溶質(zhì)所需水量較成人多，而且新生兒不顯性失水量相對較大，在攝入水量不足時，易于超過腎臟濃縮功能的限度，發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水，攝入水分過多時易發(fā)生水腫和低鈉血癥。。
(4)調(diào)節(jié)功能差：足月兒為正鈉平衡以供生長所需，因為血漿醛固酮較高，遠端腎小管再吸收鈉較多;但當鈉負荷增加時，腎排鈉能力低，易于潴鈉。早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)對血漿腎素及遠端腎小管對醛固酮的反應均低，其Na+-K+-ATP酶(鈉泵)主動轉運鈉的能力亦低，保鈉能力差，基礎排鈉量較多，易于失鈉;若每天鈉入量少于2mmol/kg時可發(fā)生低鈉血癥，當鈉入量3mmol/kg時，血清鈉方可達足月兒和成人水平。而且早產(chǎn)兒將血流從保鈉的近髓腎單位轉向失鈉的皮質(zhì)腎單位的能力很低，亦易于潴鈉，發(fā)生高鈉血癥或細胞外液擴張。
此外，新生兒不顯性失水量相對較大，進水量不足時容易發(fā)生高滲性脫水。由于上述生理特點，新生兒又無主動調(diào)整攝入水、鹽量的能力，所以新生兒特別是早產(chǎn)兒水、電解質(zhì)平衡紊亂較為多見。
2.常見病因
(1)攝入不足：禁食患兒、危重患兒、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難，鈉攝入減少，可致低鈉血癥。
(2)丟失增多：
③鹽皮質(zhì)激素缺乏：各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)功能不全，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、醛固酮缺乏癥。
④皮膚丟失。
⑤假性醛固酮缺乏癥：遠端腎小管和集合管對醛固酮不反應。
(3)水滯留：水攝入過多或排泄障礙，會引起稀釋性低鈉血癥。
②腎排水障礙：急性腎功能衰竭。
③充血性心力衰竭。
(4)體內(nèi)重新分布：低鉀血癥時細胞內(nèi)液失鉀，細胞外液中的鈉進入細胞內(nèi)，使血鈉降低。
(5)早產(chǎn)：早產(chǎn)兒由于腎小管對鈉離子的再吸收功能差，鈉為負平衡;出生體重愈低負平衡愈重，持續(xù)時間也愈長，但癥狀大多出現(xiàn)在出生后3d。極低出生體重兒至生后6周腎保留鈉的能力才趨正常。
(6)抗利尿激素增加綜合征：胎兒12周時體內(nèi)已可查出抗利尿激素，至28周時達高量，之后改變較少，出生時缺氧(如窒息、肺透明膜病、肺炎)和顱內(nèi)病變(如缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血和腦膜炎)都可使抗利尿激素分泌增加，尿量減少，水分留在體內(nèi)產(chǎn)生低鈉血癥，此現(xiàn)象可發(fā)生在早產(chǎn)兒或足月兒。
(7)腎上腺皮質(zhì)功能低下
①如腎上腺皮質(zhì)增生癥時，鹽激素減少，造成低鈉血癥。
②嚴重敗血癥腎上腺皮質(zhì)功能減遲時也可造成低鈉。這兩種原因以足月兒較多見。
(二)發(fā)病機制
相對或絕對鈉缺乏(水過多)是失鈉性和稀釋性低鈉血癥的特點。失鈉性低鈉血癥時，體鈉總量和細胞內(nèi)、外液容量減少，有效循環(huán)血量降低，鈉在比例上少于水。稀釋性低鈉血癥時體鈉總量正常，亦可減少或增加，與鈉攝入量有關;體液總量和細胞內(nèi)、外液容量增加，有效循環(huán)血量正常或增加，但充血性心力衰竭時降低。水在比例上多于鈉。尿鈉排出量與有效循環(huán)血量有關。當有效循環(huán)血量降低時，除由腎途徑失鈉者外，尿鈉常<10～20mmol/L。由腎途徑失鈉所致的有效循環(huán)血量降低和上述有效循環(huán)血量正常或增加時尿鈉常>20mmol/L。
血清鈉是決定細胞外液滲透壓的主要因素，除假性低鈉血癥時血漿滲透壓增高(高血糖)或正常(高脂血癥和高蛋白血癥)外，低鈉血癥都伴有低滲綜合征。氮質(zhì)血癥時血漿滲透壓可增高，由于尿素是無效滲透溶質(zhì)，有效血漿滲透壓［≈2×血清鈉(mmol/L) 血清葡萄糖(mg/dl)/18或患者血漿滲透壓-BUN/2.8］(正常為270～285mOsm/L)仍低。低鈉血癥使ECF滲透壓降低，ICF滲透壓相對增高，水由ECF向ICF移動，引起細胞特別是腦神經(jīng)細胞腫脹，產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如煩躁不安、嗜睡、昏睡、昏迷和驚厥等。經(jīng)過一定時間后(24h內(nèi))，腦細胞適應于低滲狀態(tài)，通過排出N+、K+、Cl-和(或)將這些離子與細胞內(nèi)蛋白結合，使腦細胞滲透壓下降，水移出腦細胞，腦水腫減輕，部分或完全恢復原來容積，癥狀緩解。所以癥狀的嚴重程度與血漿滲透壓降低的速度及程度直接有關。但肌肉和其他組織細胞無此適應現(xiàn)象。
新生兒低鈉血癥的癥狀
是指由各種原因引起的新生兒鈉缺乏和/或水潴留、致血清鈉<130mmol/L的臨床綜合征。患本病時，患兒體液和體鈉總量可減少、正常或增加。在低鈉血癥的患兒中，伴有血漿滲透壓正常(如高脂血癥或高蛋白血癥)或血滲透壓增高(如高糖血癥)者又稱假性低鈉血癥。失鈉性低鈉血癥主要是低滲性脫水的癥狀。低鈉嚴重者可發(fā)生腦細胞水腫、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如呼吸暫停、嗜睡、昏睡、昏迷或驚厥。
抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)：在窒息、缺氧缺血性腦病、感染、腦膜炎、顱內(nèi)出血、心肺功能障礙、機械通氣等情況時，腦垂體功能障礙，抗利尿激素(ADH)分泌增多，引起水滯留和稀釋性低鈉血癥，臨床表現(xiàn)與低鈉血癥相似，但水腫不明顯。SIADH診斷依據(jù)：①血鈉低于130mmol/L;②血漿滲透壓降低， <280mOsm/L;③尿滲透壓增高，稀釋試驗時尿滲透壓不能降到100mOsm/L以下。
根據(jù)臨床表現(xiàn)和血清鈉測定可以確定診斷。低鈉血癥可有酸堿代謝紊亂，應予注意。另外，還應確定是伴脫水的低鈉血癥或水潴留所致的稀釋性低鈉血癥。
分度及臨床表現(xiàn)：
1、輕度低鈉血癥：血清鈉125-130 mmol/L，表現(xiàn)眼瞼浮腫，精神稍差。
2、中度低鈉血癥：血清鈉120-124 mmol/L，表現(xiàn)眼瞼浮腫，雙下肢水腫，會陰、陰囊水腫，激惹，嗜睡，面肌抽動，反應差。
3、重度低鈉血癥：血清鈉110-119 mmol/L，雙下肢水腫明顯，顏面及全身水腫，尖叫，嗜睡，昏睡或昏迷，頻繁抽搐，四肢肌張力，多器官損害。
新生兒低鈉血癥的診斷
新生兒低鈉血癥的檢查化驗
血清鈉<130mmol/L：
尿鈉<10～20mmol/L,也可>20mmol/L,如有腎臟損害可有尿蛋白或鏡下血尿。
根據(jù)臨床需要，可做B超檢查、X線檢查、心電圖及CT檢查等。
新生兒低鈉血癥的鑒別診斷
窒息、缺氧、低血容量(頻繁抽血)、高胸內(nèi)壓(氣漏、正壓通氣)、心肺功能障礙、感染、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、腦膜炎、肺炎、外科術后等，可由于壓力感受器受刺激，引起ADH分泌增加，腎小管水重吸收增多而排鈉不受影響，從而出現(xiàn)低鈉血癥。但需與真正的ADH分泌異常綜合征(SIADH)相區(qū)別，SIADH僅在低鈉血癥伴血容量正常，心、腎、腎上腺、甲狀腺功能正常，尿鈉仍繼續(xù)丟失和尿液不能最大稀釋時才能診斷。盡管缺氧和顱腦損傷可直接刺激下丘腦而發(fā)生SIADH，但達到此診斷標準者在新生兒十分罕見。此外，急性腎功能衰竭、先天性腎炎或腎病亦可出現(xiàn)水潴留。
新生兒低鈉血癥的并發(fā)癥
并發(fā)休克、血壓下降、低滲性脫水、腦細胞水腫、昏迷或驚厥等。
新生兒低鈉血癥的預防和治療方法
人體內(nèi)的鈉主要存在于細胞外液，足月新生兒每天鈉需要量為1～2mmol/kg，早產(chǎn)兒為3～4mmol/kg或更高。
由于新生兒，特別是早產(chǎn)兒腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的能力較低，攝入水分過多時易發(fā)生水腫和低鈉血癥。因此早產(chǎn)兒應控制攝入過多水分。
防止低鈉血癥應從孕期保健開始：
1.孕母高血壓使用利尿藥或低鹽飲食，即可影響新生兒致低鈉血癥;
4.防治腎臟疾患，以免腎臟排水障礙，對醛固酮反應低下，腎功能障礙等;
5.更要防止醫(yī)源性的或喂養(yǎng)不當引起的水攝入過多、鈉攝入過少而致的低鈉血癥。
新生兒低鈉血癥的西醫(yī)治療
(一)治療
1.早產(chǎn)兒，特別胎齡<30周或體重低于l500g者，供給鈉鹽量要增加至每日—3mmol/kg，極早的早產(chǎn)兒低鈉現(xiàn)象可維持數(shù)周，要多次測定血鈉。
2.治療抗利尿激素增加引起的低鈉血癥，重點在限制水的進入量，使體液不過于稀釋。如此時用鈉鹽治療，則細胞外液將更增加，可使疾病加重。
3.因腎上腺皮質(zhì)增生或功能低下引起的低鈉血癥，需用腎上腺皮質(zhì)激素(如氟氫可的松)治療，同時增加鈉鹽進入量，現(xiàn)已不常用DOCA保留鈉鹽。
4.病因治療 積極治療原發(fā)病。
5.失鈉性低鈉血癥 以補鈉為主，所需鈉量(mmol)=(140-患者血清鈉)mmol/L×0.6×體重(kg)。腹瀉所致的低鈉血癥常伴脫水，應同時補鈉和糾正脫水。對低鈉癥狀明顯者可給3% NaCl靜脈滴注，3% NaCl 12ml/kg可提高血鈉10mmol/L，先給半量，要求在4～6h將血鈉提高到125mmol/L，然后在24～48h使血鈉恢復正常。對先天性腎上腺皮質(zhì)功能低下者，應長期使用鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松，新生兒每天0.05mg，1次/d，口服。
6.如血鈉特別低可靜脈滴人3%氯化鈉，宜分次給予，首次按提高血鈉5-10mmol/L計算(即3%氯化鈉6-12ml/kg)，以后根據(jù)血鈉測定結果，如仍低可重復使用。
7.SIADH的治療 SIADH通常隨著原發(fā)病的改善而緩解，
治療：主要是限制水的進入量， 50ml/(kg.d)，一般不需補鈉，如血鈉低于120mmol/L，也可適當補鈉。
注意事項：在治療過程中要密切進行臨床觀察，記錄出入水量，監(jiān)測體重變化、血清電解質(zhì)、血氣、血細胞比容、血漿及尿滲透壓、尿鈉含量等，隨時調(diào)整治療。對高鈉血癥的治療觀察亦同。
8.稀釋性低鈉血癥 主要限制水的進入量，增加水的排出，使血清鈉和血漿滲透壓恢復正常。可使用髓襻利尿藥，增加水的排出。對嚴重稀釋性低鈉血癥可適當補鈉，但不能糾正過快。對腎功能衰竭者可進行腹膜透析。
(二)預后
與原發(fā)性病因有關，能及時去除病因者預后良好，但處理不當可至中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，甚至死亡。
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