醛固酮缺乏癥
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醛固酮缺乏癥(aldosterone deficiency)又稱為低醛固酮血癥(hypoaldosteronism)，是由于醛固酮(aldosterone，ALD)分泌減少或者外周作用缺陷所致的一種內(nèi)分泌疾病。臨床上以高血鉀、低鈉血癥、低血容量、體位性低血壓和尿鹽丟失為主要表現(xiàn)。醛固酮缺乏可能是全腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的表現(xiàn)之一，也可能是單純的選擇性醛固酮缺乏。前者包括Addison病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、慢性垂體功能減退癥、感染、出血或轉(zhuǎn)移瘤破壞腎上腺，手術(shù)切除腎上腺后等;后者指醛固酮選擇性分泌不足，腎上腺其他激素(如糖皮質(zhì)激素)正常，而或ALD的外周作用缺陷所致。
目錄 |
醛固酮缺乏癥的病因
(一)發(fā)病原因
根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制不同，可將醛固酮缺乏癥分為4類：即先天性原發(fā)性醛固酮缺乏癥，獲得性原發(fā)性醛固酮缺乏癥，獲得性繼發(fā)性醛固酮缺乏癥，以及假性醛固酮缺乏癥。原發(fā)性與繼發(fā)性是根據(jù)血漿腎素活性(PRA)與醛固酮的比值來(lái)劃分的。原發(fā)性醛固酮缺乏癥的比值低于正常(高腎素性低醛固酮血癥)，而繼發(fā)性的比值正常(低腎素性低醛固酮血癥)。
(二)發(fā)病機(jī)制
獲得性繼發(fā)性醛固酮缺乏癥是本癥最常見(jiàn)的類型，主要病因有各種腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、腎臟淀粉樣變性、腎結(jié)石、腎囊腫等;系統(tǒng)性疾病引起的腎臟損害如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、痛風(fēng)腎等;其他疾病如肝硬化、鐮狀細(xì)胞貧血、血色病、急性呼吸窘迫綜合征等;長(zhǎng)期服用β受體阻斷劑、前列腺素抑制劑(如吲哚美辛)也可引起本癥。醛固酮缺乏繼發(fā)于腎素水平降低是此型的病理生理特征，故稱為低腎素性低醛固酮血癥。獲得性原發(fā)性醛固酮缺乏癥的病灶在腎上腺，多種原因毀損皮質(zhì)組織，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，故多數(shù)病人可合并有糖皮質(zhì)激素的缺乏，選擇性原發(fā)性獲得性醛固酮缺乏癥少見(jiàn)。自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能不全、感染(結(jié)核常見(jiàn))、膿毒血癥、轉(zhuǎn)移性腫瘤等可引起腎上腺組織結(jié)構(gòu)破壞;肝素可直接抑制醛固酮生物合成。先天性原發(fā)性醛固酮缺乏癥與遺傳有關(guān)，是由于有關(guān)酶缺陷導(dǎo)致醛固酮合成障礙。膽固醇碳鏈酶缺乏使膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)椤?孕烯醇酮發(fā)生障礙，故不能生成任何一種類固醇激素。假性醛固酮(PHA)缺乏癥并不是醛固酮真正的缺乏，而是由于醛固酮受體或受體后因素使醛固酮的生物學(xué)活性降低或消失，臨床表現(xiàn)與醛固酮缺乏癥相似，故稱為假性醛固酮缺乏癥，又稱為醛固酮抵抗綜合征。本癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，根據(jù)遺傳學(xué)基礎(chǔ)可分為先天性和后天性。
醛固酮在水鹽代謝中起著重要的作用，主要是促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的吸收和鉀的排泄。醛固酮減少不可避免的引起腎臟鈉丟失，導(dǎo)致低血鈉、血容量減少及低血壓;腎小管上皮細(xì)胞分泌K 和H 的障礙，引起高血鉀和代謝性酸中毒。醛固酮缺乏還可以引起一種獨(dú)特的酸中毒稱為Ⅳ型腎小管酸中毒，是由于腎臟產(chǎn)氨的減少、遠(yuǎn)端小管排氫能力低下引起。腎小管產(chǎn)氨的障礙并不是由醛固酮缺乏直接引起，而是繼發(fā)于醛固酮缺乏引起的高鉀血癥;在醛固酮缺乏時(shí)，改善高鉀狀態(tài)可以使腎小管產(chǎn)氨能力得到一定的恢復(fù)，有時(shí)可以緩解或糾正酸中毒。
醛固酮缺乏癥的癥狀
醛固酮缺乏癥主要表現(xiàn)為口渴、多飲、惡心、嘔吐、食欲不振、軟弱無(wú)力、血壓下降、心律失常等高鉀血癥和低鈉血癥的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血鉀升高、血鈉降低和代謝性酸中毒。本癥因不同類型臨床表現(xiàn)有所不同，如獲得性繼發(fā)性醛固酮缺乏癥多見(jiàn)于50～70歲間，臨床上多表現(xiàn)為不能解釋的、慢性無(wú)癥狀高鉀血癥;先天性原發(fā)性醛固酮缺乏癥于新生兒或嬰幼兒期起病，可有嚴(yán)重的失水、低鈉血癥、嘔吐、高鉀血癥及代謝性酸中毒。
1.高鉀血癥 本綜合征引起的血鉀水平多在5.5～6.5mmol/L之間，輕度的高鉀血癥無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，血鉀明顯增高者可有：①心血管系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為心率減慢、心律不齊，主要是室性期前收縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)致死性心室纖顫或心臟在舒張期停止搏動(dòng);心電圖出現(xiàn)典型表現(xiàn)者提示血鉀在7mmol/L以上，常出現(xiàn)“T”波高聳而基底變窄、竇房或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、R波變小、S波變深、ST段下降以及心室纖顫;②神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)癥狀：早期主要表現(xiàn)為感覺(jué)異常、極度的乏力、肌肉絞痛、腱反射消失;由于血管收縮可以引起皮膚的蒼白和濕冷;因呼吸肌癱瘓可引起說(shuō)話費(fèi)力、聲音嘶啞及呼吸困難;少數(shù)病人因胃腸痙攣表現(xiàn)為惡心、腹瀉和腸絞痛。
2.低鈉血癥和代謝性酸中毒 醛固酮缺乏癥患者的低鈉血癥多為緩慢發(fā)展而來(lái)，主要表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、口渴、體位性眩暈、感覺(jué)遲鈍等;但先天性原發(fā)性醛固酮缺乏癥的患兒也可因血鈉急劇下降出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如惡心、劇烈嘔吐、頭痛，甚至抽搐、昏迷等。代謝性酸中毒主要表現(xiàn)為呼吸加深加快。
3.原發(fā)疾病的表現(xiàn) 如腎功能不全、糖尿病等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查 腎功能常有中到重度的異常，血漿尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低、高氯性代謝性酸中毒;血腎素活性、24h尿醛固酮濃度均下降(假性醛固酮缺乏癥除外);二氧化碳結(jié)合力和pH值降低，血鉀升高，血鈉降低或正常以及原發(fā)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。
1.醛固酮缺乏癥診斷要點(diǎn)有
(1)血鉀升高超過(guò)5.5mmol/L。
(2)高氯性代謝性酸中毒。
(3)血鈉降低或正常低限。
(4)血、尿醛固酮水平降低(假性醛固酮缺乏癥除外)。
(5)繼發(fā)性醛固酮缺乏癥者腎素水平降低，原發(fā)性醛固酮缺乏癥的腎素水平升高。
2.診斷時(shí)應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)
(1)任何臨床上長(zhǎng)期不能解釋的高鉀血癥都要考慮醛固酮缺乏癥的可能。
(2)腎功能衰竭的病人其高血鉀的程度與腎功能衰竭的程度不相符合時(shí)應(yīng)考慮本癥的可能。
(3)糖尿病患者尤其是病程超過(guò)10年者合并本癥的幾率較大，要引起特別的注意。
(4)在判斷是否出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)必須注意不能僅靠心電圖，因?yàn)檠洕舛瘸^(guò)5.5mmol/L即可做出診斷，而心電圖出現(xiàn)典型表現(xiàn)時(shí)血鉀一般已超過(guò)7mmol/L。
(5)由于本癥存在低血鈉及代謝性酸中毒，故在使用呋塞米或進(jìn)行低鈉反應(yīng)試驗(yàn)時(shí)一定要注意避免引起嚴(yán)重的低鈉血癥和加重酸堿平衡失調(diào)。
(6)注意與其他引起高鉀血癥的疾病鑒別，臨床上引起高血鉀的疾病很多，如急、慢性腎功能衰竭、血小板增多癥、白細(xì)胞增多癥以及醫(yī)源性高鉀血癥、糖尿病等。本癥與這些疾病最明顯的區(qū)別就在于血漿腎素及血、尿醛固酮水平低下(假性醛固酮缺乏癥除外)。
(7)腎素水平是區(qū)分繼發(fā)性醛固酮缺乏癥或原發(fā)性醛固酮缺乏癥的關(guān)鍵;選擇性繼發(fā)性醛固酮缺乏癥的診斷除了要有醛固酮減少的表現(xiàn)以外，還必須證明腎上腺分泌的其他類固醇激素的基礎(chǔ)分泌和ACTH興奮試驗(yàn)都在正常的水平。
(8)假性醛固酮缺乏癥和其他類型的醛固酮缺乏癥癥狀相似，故易引起誤診。24h尿醛固酮濃度升高是與其他類型醛固酮缺乏癥區(qū)別的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素替代治療無(wú)效也可以作為鑒別的要點(diǎn)。
醛固酮缺乏癥的診斷
醛固酮缺乏癥的檢查化驗(yàn)
腎功能常有中到重度的異常，血漿尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低、高氯性代謝性酸中毒;血腎素活性、24h尿醛固酮濃度均下降(假性醛固酮缺乏癥除外);二氧化碳結(jié)合力和pH值降低，血鉀升高，血鈉降低或正常以及原發(fā)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。
醛固酮缺乏癥的鑒別診斷
1.其他疾病或原因引起的高鉀血癥 臨床上必須排除體外溶血、血小板增多癥、白細(xì)胞增多癥等引起的假性高血鉀和醫(yī)源性鉀攝入過(guò)多(如果腎功能正常并不引起持續(xù)性高血鉀)，還應(yīng)排除腎臟功能和藥物對(duì)腎小管排鉀的影響。這些疾病和原因均無(wú)血漿腎素活性和醛固酮明顯降低。
2.獲得性原發(fā)性醛固酮缺乏癥和先天性原發(fā)性醛固酮缺乏癥 例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，長(zhǎng)期應(yīng)用肝素、皮質(zhì)酮甲基氧化酶缺乏等。但引起該兩型醛固酮缺乏癥的疾病均無(wú)腎功能減退，血漿腎素活性增高或正常，且對(duì)前述刺激有反應(yīng)。
3.假性醛固酮缺乏癥 在臨床表現(xiàn)與本征有類似之處，但此病由于鹽皮質(zhì)激素受體或受體后缺陷，靶細(xì)胞對(duì)醛固酮缺乏反應(yīng)或?qū)ζ渥饔卯a(chǎn)生抵抗。該病腎功能正常，PRA和醛固酮水平升高可資鑒別。
醛固酮缺乏癥的并發(fā)癥
獲得性原發(fā)性醛固酮缺乏癥的病灶在腎上腺，多種原因毀損皮質(zhì)組織，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，故多數(shù)病人可合并有糖皮質(zhì)激素的缺乏，選擇性原發(fā)性獲得性醛固酮缺乏癥少見(jiàn)。
醛固酮缺乏癥的西醫(yī)治療
(一)治療
1.關(guān)于替代治療 由于本癥主要是由于醛固酮缺乏所引起，故補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素是根本的治療方法。補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素后可以使臨床表現(xiàn)得到緩解或消失，水鹽代謝和酸堿平衡紊亂也可望得到糾正。藥物主要有①α-氟氫可的松，一般清晨8時(shí)口服0.05～0.1mg，應(yīng)注意劑量個(gè)體化并根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整用藥的劑量，如出現(xiàn)水腫、高血壓、低血鉀反應(yīng)減量，反之可適當(dāng)增量;②酸去氧皮質(zhì)酮(DOCA)油劑，1～2mg每天或隔天2.5～5mg，肌內(nèi)注射，適用于不能口服的患者;③去氧皮質(zhì)酮三甲基酸25～50mg，肌內(nèi)注射，作用可持續(xù)3～4周。
2.注意血鉀的監(jiān)測(cè)與高血鉀的處理輕度的高鉀無(wú)明顯癥狀和心電圖表現(xiàn)者不需要特別的治療，主要通過(guò)停用可能升高血鉀的藥物、限制鉀鹽的攝入及補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素可以使血鉀恢復(fù)正常水平，但應(yīng)注意定期隨訪血鉀。當(dāng)血鉀濃度在6.0～6.5 mmol/L以上時(shí)可引起嚴(yán)重的高鉀危象，應(yīng)該緊急處理以降低血鉀;在快速使用鈉鹽過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情變化以防發(fā)生肺水腫。使用鈣劑能減輕鉀鹽對(duì)心臟的毒性作用，并且可在一定程度上糾正代謝性酸中毒，但在補(bǔ)鈣的過(guò)程中應(yīng)注意不能與堿性藥物合用以免引起沉淀，在已經(jīng)使用洋地黃藥物治療的病人使用鈣劑也要慎重。使用離子交換樹(shù)脂腸道排鉀時(shí)應(yīng)注意本藥易凝結(jié)成團(tuán)塊而發(fā)生腸梗阻，在服藥前可同時(shí)服用70%山梨醇15～20ml以軟化大便;如不能口服者可采用20%山梨醇200ml灌腸。
3.發(fā)生高鉀血癥后必須停用可能引起血鉀升高的藥物，如肝素、β-受體阻斷劑、前列腺素合成酶抑制劑、保鉀利尿劑和ACEI。
4.對(duì)糖尿病病人使用高滲糖治療高鉀時(shí)(葡萄糖 胰島素)應(yīng)慎重，避免引起血糖升高。
5.補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素必須足量，如鹽皮質(zhì)激素補(bǔ)充不足有可能使血鉀進(jìn)一步升高。
6. 先天性原發(fā)性醛固酮缺乏癥失水、失鈉嚴(yán)重者可發(fā)生腎上腺危象，補(bǔ)充鈉鹽是擴(kuò)充血容量、糾正休克的重要措施，在快速大量補(bǔ)液的過(guò)程中應(yīng)密切注意病情的變化，以防止發(fā)生肺水腫。
(二)預(yù)后
目前對(duì)于假性醛固酮缺乏癥尚無(wú)特別有效的治療方法，主要的就是大量補(bǔ)充鈉和糾正高血鉀。鹽皮質(zhì)激素替代治療無(wú)效。
醛固酮缺乏癥的護(hù)理
在大量補(bǔ)液特別是同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素者。要警惕出現(xiàn)低鉀血癥。
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