護理學/觀察的重點對象

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基礎護理學

觀察病人
- 觀察的內容
- 觀察的重點對象
- 觀察的方法及觀察后的處理

各種疾病的發生、發展都具有其本身的特殊規律。由于疾病的致病因不同、種類不同，加上病人抵抗力強弱、年齡大小、健康狀況的好壞、對疾病的耐受情況亦有所不同，所以應結合病人的具體情況進行全面地、細致地、動態地觀察。

一、新入院病人的觀察

新入院病人因病情輕重緩急不一，臨床癥狀與病情不一定吻合，診斷也不夠明確，病人對醫院的環境、人員、生活習慣等均很陌生，在心理上感到恐懼、不適應。護士應盡快了解、熟悉新入院病人的各種心理需要及病情，這對及時確診，制定有效的治療和護理方案具有重要意義。

對新入院病人的病情觀察，可從病人入院的方式，營養狀況、精神及意識表現，有無呼吸困難等不同情況，并結合入院時的診斷、病史、各種檢查結果、門診治療情況，對病人的病情輕重有初步的估計，即可決定觀察重點。如大葉性肺炎病人，入院時病情可能不重，但隨病情發展可發生中毒性休克，所以除觀察體溫、脈搏、呼吸外，還須密切觀察血壓和意識狀態的變化，若不及時發現、及時處理，可能會延誤時機危及生命。當傳染流行季節，對急診或診斷不明的病人，應特別注意觀察。如高熱待查病人，在冬春季節發病伴有頭痛、嘔吐時，應警惕流行性腦脊髓膜炎；夏季則應考慮乙型腦炎等。

二、危重病人的觀察

危重病人病情變化快而復雜，具有危險性，如不及時發現和處理，將會錯過搶救時機造成嚴重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌腫晚期等病人，對這類病人的病情必須認真細致全面地進行綜合性觀察，實行責任制護理，制訂護理計劃，注意病情的微小變化。又如慢性肺原性心臟病病人，若出現頭痛、煩躁不安，言語障礙或嗜睡時，則可能是肺性腦病。另外在巡視病人時，還應隨時觀察病人的神志和生命體征、皮膚粘膜、尿量及其它排泄物性質的變化，各種導管是否通暢，并將觀察情況進行分析，報告醫生以便及時處理。

三、老年病人的觀察

隨著年齡的增長，老年人的組織器官發生一系列退行性變化，從而引起生理機能，特別是大腦功能的衰退，使其對機體各部位的調節功能減退，內分泌功能失調、呼吸循環功能減弱、神經和感覺器官的功能逐漸降低，導致感知能力和記憶力的下降，應注意觀察。

1.心理觀察老年病人入院后由于對醫院環境不習慣，生活上感到不方便，加上疾病的影響容易產生焦慮、急躁、猜疑的心理孤獨感，表現為沉默寡言，態度消極或嘮叨易激惹。在觀察中應細致區別心理改變與病情變化的特點，認真傾聽病人主訴，悉心觀察，態度誠懇，以有效的護理使病人產生信任感，從而捕捉病人病情變化的信息。

2.病情觀察老年病人血管硬化、骨質疏松、皮膚干燥、消化道吸收及組織修復能力差，所以應經常觀察其有無腦血管意外與心血管疾患或心肌梗塞先兆癥狀。另外，老年病人由于疾病的癥狀表現不典型，更應密切觀察病情變化，如有些老年人患肺炎時，一般狀況差，血壓低，而體溫、血液白細胞計數而不高，因此，不能體溫高低來判斷疾病的輕重。老年人的飲食既要富于營養，更要易于消化，特別要注意清潔衛生，預防腹瀉導致失水或電解質紊亂。久病臥床患者要注意局部皮膚護理，防止褥瘡發生。冬天取暖或熱敷治療時注意防止燙傷，起床活動時防止跌跤，預防墜床以免造成骨折。

四、小兒病人的觀察

嬰幼病兒由于各器官發育不健全，防御機制弱，抵抗力低，易感染疾病。再者，幼兒表達能力差，啼哭是嬰幼兒最好的表達方式。所以，當患兒啼哭不休時，應注意哭聲有無異常改變，并認真查找原因，看是否饑餓、口渴、寒冷、過熱、尿濕、腹痛、臥位不適等原因引起。當新生兒不吃不哭、體溫不升，切勿誤認為安睡?；純喝绻霈F紫紺、呼吸困難或窒息，則說明缺氧，應注意是否為肺炎或氣管異物所引起。腹瀉時應注意大便次數、性質和失水量，注意有無脫水和酸中毒表現。如排便次數增多，呈黃綠色蛋花湯樣，并有酸臭味，常為消化不良，果醬樣血便，而肛門周圍及外陰無損傷，大哭，則應考慮有無腸套疊可能。為病兒輸液應注意速度，補液過快、過多易引起肺水腫，此外對病兒的飲食以及精神狀態等均應隨時注意觀察。

五、特殊檢查和使用特殊藥物治療病人的觀察

為了進一步明確疾病的診斷，常常要做各種特殊檢查。護士不僅是許多診療操作的執行者，而且應該對可能出現的結果、不良反應等進行嚴密的觀察。如胸腔穿刺的病人，應注意有無呼吸困難、面色蒼白、皮下氣腫等情況。肝穿刺的病人，應注意有無內出血的現象，須密切觀察其脈搏及血壓的變化。乙狀結腸鏡檢查后的病人，應注意有無便血或脈搏細速等情況。用特殊藥物治療的病人，應注意觀察治療效果及毒性反應。如心臟病病人用洋地黃類藥物治療時，應觀察有無頭痛、黃視、心律失常等中毒反應。如心臟病病人用洋地黃類藥物治療時，應觀察有無頭痛、黃視、心律失常等中毒反應。用胰島素治療的病人，應注意觀察有無乏力、出汗、頭昏、脈速、饑餓及神志不清等低血糖反應，用利尿藥者，注意尿量，若尿量多，應警惕病人體內水及電解質紊亂。使用易產生過敏反應的血清類及青霉素類等藥物之前應了解病人有無過敏史，做過敏試驗，用藥時及用藥后應嚴密觀察病情，以防發生意外。

六、手術前后病人的觀察

手術是外科綜合治療的一項主要措施，手術本身既是一種治療過程，又是一種創傷。手術前后對病人的觀察及護理是避免術中發生意外，保證手術治療成功，預防術后并發癥發生，促進病人早日恢復健康的重要環節。

1.手術前病人的觀察術前多數病人處在焦慮、恐懼、期望等復雜的心理矛盾沖突之中，表現為失眠，煩躁不安、心動過速、食欲減退等不良反應。由于情緒波動，病人的生命體征也隨之受到影響，這都直接影響手術的效果。因此，術前應根據病人的特點有針對性地做好心理護理，使病人身心處于最佳狀態配合醫護人員進行治療。術前的營養狀況和機體抵抗力強弱與手術耐受力和術后恢復有密切關系。在飲食上應給予高蛋白、高熱量飲食，以助于提高機體的免疫力。注意觀察病人術前有無上呼吸道感染癥狀，手術區的皮膚有無損傷、炎癥或皮膚病等；女病人注意觀察有無月經來潮，因經期手術可使出血加劇、抵抗力下降，如有上述等癥狀，應通知醫生，酌情延期手術。

2.手術后病人的觀察對手術后病人應了解手術性質、麻醉種類、術中情況等，根據手術的特點進行觀察和監護。大手術后和全身麻醉未清醒病人須嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，注意觀察病人有無呼吸道阻塞、窒息、出血、休克等情況。對周圍循環尚未穩定或疑有內出血的病人，須每15－30分鐘測量一次血壓、脈搏直至情況穩定。凡有引流者，應密切觀察引流液性質及量，引流管有無脫落、扭轉和受壓，吻合口有無破裂、感染等情況，注意觀察病人的體位是否舒適，體位不當可引起多種并發癥，如呼吸道阻塞、引流不暢、褥瘡等。用熱水袋病人須防燙傷，對術后不適的病人如疼痛、惡心嘔吐、腹脹、呃逆等癥狀，應根據情況給予相應的處理。