解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥
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解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(antipyretic，analgesics and anti-inflammatory drugs)是一類具有解熱鎮(zhèn)痛、而且大多數還有抗炎、抗風濕作用的藥物。俗稱退燒藥。由于其特殊的抗炎作用，1974年在意大利米蘭召開的國際會議上將本類藥物又稱為非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，阿司匹林是這類藥物的代表，故又將這類藥物稱為阿司匹林類藥物(aspirin-like drugs)。
生活中，退燒藥是每個家庭的小藥箱必備的藥品，只要一發(fā)燒，大多數人都會立即想到吃退燒藥。其實，發(fā)燒只是一種癥狀，很多疾病都可引起，發(fā)燒時首先要針對疾病本身進行治療，使用退燒藥只是一種輔助手段。而且，退燒藥如果使用不當會造成危險，因此不能盲目亂用。
解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物的種類非常繁多，包括水楊酸類、苯胺類、吲哚類、芳基乙酸類、芳基丙酸類、烯醇酸類、吡唑酮類、烷酮類等。盡管結構各異，但均具有相似的藥理作用、作用機制和不良反應。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物主要的共同作用機制是抑制機體內環(huán)氧化酶（COX）活性而減少局部組織前列腺素（PG）的生物合成。根據其對COX作用的選擇性可分為非選擇性COX抑制藥和選擇性COX-2抑制藥。目前市場上總共有50多種這類藥物，其作用各有區(qū)別。下面我們挑較常用于退燒的藥物做一簡介。
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發(fā)展歷史
水楊酸鈉是最早(1875年)用于治療風濕和痛風的藥物. 法國Bayer公司的藥物化學家Hoffman制備了水楊酸酯化物,乙酰水楊酸(acetylsalicylic acid,商品名aspirin), 保留了水楊酸鈉的解熱,鎮(zhèn)痛和抗炎特性,而不良反應明顯降低. 19世紀以來,全人工合成的解熱鎮(zhèn)痛藥相繼問世,其中acetaminophen目前仍然在臨床應用.1963年吲哚類化合物吲哚美辛被引入類風濕關節(jié)炎的治療。
藥理作用與機制
盡管本類藥物種類多，但都具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎和抗風濕等共同的藥理作用，僅作用強度各異，而作用機制相似。
解熱鎮(zhèn)痛藥的作用機制是抑制機體內前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成。PG是一族含有一個碳環(huán)和兩條側鏈的二十碳不飽和脂肪酸，廣泛存在于人和哺乳動物的各種重要組織和體液中，多種細胞都可合成PG。細胞膜的磷脂中以脂化方式結合有花生四烯酸(arachidonic acid，AA)，在磷脂酶A2的作用下，AA可從磷脂中釋放出來。游離的AA轉化途徑有二：一是經細胞微粒體內PG合成酶 (環(huán)氧酶，cyclo-oxygenase，COX)的催化生成各種PG，如PGE2、PGF2α、PGI2及血栓素A2 (TXA2)等。它們參與多種生理和病理過程的調節(jié)，如炎癥、發(fā)熱、疼痛、凝血、胃酸分泌，以及血管、支氣管和子宮平滑肌的舒縮；AA的另一代謝途徑為經細胞質中的脂氧酶的催化生成白三烯類 (leukotrienes，LTs)，參與過敏反應、誘發(fā)炎癥、增強白細胞和巨噬細胞的趨化以及支氣管、胃腸平滑肌收縮等活動。AA這兩條代謝途徑的產物有相互調節(jié)和制約作用 (圖19-1)。近來發(fā)現了環(huán)氧酶 (COX)的兩種同工酶，簡稱COX-1與COX-2（表19-1）。 COX-1多參與血管緊張度的調節(jié)等一些生理反應，各種損傷性因子也誘導多種細胞因子，如IL-1、IL-6、IL-8、TNF等的合成，這些因子又能誘導COX-2表達，增加PGs合成，參與機體的炎癥反應等病理過程。近年的研究發(fā)現，白細胞、血小板等在炎癥區(qū)域的黏附分子表達有關，如來自內皮細胞的E-selectin、P-selectin和L-selectin，細胞內 粘附分子-1（ICAM-1）、血管細胞 粘附分子-1（VCAM-1）和細胞整合素（integrins）等。后者能把循環(huán)中的白細胞導向炎癥區(qū)域。NSAIDs的解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用可能與抑制COX-2有關；而抗血栓作用及多數不良反應則可能與抑制COX-1有關，藥物對兩種COX的選擇性不同。現已明確這兩種COX的異構形式基因編碼不同。選擇性COX-2抑制劑的研制提高了NSAIDs對胃的安全性。臨床上還將COX抑制藥用于結腸癌和阿茨海默氏病的治療，這表明COX抑制劑的作用機制可能不只局限于抑制PG系統(tǒng)。然而兩種COX的各種作用尚未完全闡明，COX-2抑制劑對腎臟有無毒性尚有爭論。
不良反應
1．胃腸道反應 惡心、嘔吐、上腹不適，大劑量可誘發(fā)和加重潰瘍及無痛性出血.故潰瘍病患者應禁用。
2．凝血障礙 延長出血時間，對嚴重肝損害，凝血酶原過低，維生素K缺乏及血友病人可引起出血，故這些病人應避免使用。
3．過敏反應 以蕁麻疹和哮喘最常見。哮喘的發(fā)生與抑制PG合成有關，故有哮喘史者禁用。腎上腺素對“阿斯匹林哮喘”無效，可用糖皮質激素治療。
4．水楊酸反應 大劑量服用可出現眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降等癥狀。處理：停藥。并靜滴碳酸氫鈉，以促進藥物排泄。
5．瑞夷綜合征。
6．腎損害。
分類
非甾體抗炎藥是一個大家庭，包括非選擇性COX抑制劑和選擇性COX-2抑制劑兩大類。
非選擇性COX抑制劑
非選擇性COX抑制劑包括很多種藥物，人們熟知的有阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸、保泰松、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生等等。這些藥物都屬于非甾體抗炎藥。但各種藥物之間其化學結構及主要功效不甚相同，甚至很不同，所以非甾體抗炎藥就有進一步分類。根據化學結構不同，就可以把非甾體抗炎藥分為以下幾大類：
（一）水楊酸類：阿司匹林、水楊酸鈉、雙水楊酯、柳氮磺砒啶等。
（二）苯胺類：對乙酰氨基酚。
（五）芳基丙酸類：布洛芬、萘普生、氟吡洛芬、酮洛芬、非諾洛芬等。
（七）烯醇酸和其他類：吡羅昔康、氯諾昔康、替諾昔康、萘丁美酮。
選擇性COX-2抑制劑
高度選擇性的COX-2抑制劑是提供高效低毒的新型解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物的關鍵所在。近來已經合成了多種選擇性COX-2抑制劑,如美洛昔康(meloxicam),塞來昔布(celecoxib)和尼美舒利(nimesulide)等。臨床用于治療風濕性關節(jié)炎,骨關節(jié)炎及其他炎癥性疼痛.初步顯示出此類藥物療效確實,不良反應較輕而且少等優(yōu)點.但這類藥物臨床應用的遠期療效及不良反應有待進一步驗證. （1）塞來昔布：Celecoxib。Celecoxib對COX-2具有高度的選擇性,對靶組織和器官的COX-2抑制作用比COX-1強約375倍.該藥口服吸收較好,血藥濃度達峰時間2 4 h.蛋白結合率高,分布廣泛,血漿消除t1/2為11h.
臨床主要用于骨關節(jié)炎,類風濕性關節(jié)炎和牙痛癥的治療.本藥不良反應發(fā)生率遠低于其他非選擇性NSAIDs.其中消化道不良反應比傳統(tǒng)NSAIDs低8倍,長期治療(12 24周)胃,十二指腸潰瘍發(fā)生率亦比傳統(tǒng)NSAIDs低2.5倍 4倍.
（2）尼美舒利：Nimesulide。Nimesulide是一新型的非甾體類抗炎藥,具有較高的選擇性抑制COX-2作用,抗炎作用強而不良反應較小.口服后吸收迅速,完全.其血漿蛋白結合率達99%,t1/2約2 3h.常用于類風濕性關節(jié)炎,骨關節(jié)炎及呼吸道,耳鼻喉,軟組織和口腔的炎癥.偶有消化系統(tǒng)的不良反應,但輕微而短暫.
常見藥物匯總表
| 分類 | 主要藥物 | 臨床特點 |
|---|---|---|
| 非選擇性COX抑制藥 | 阿司匹林 | 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用；有胃腸道反應及出血反應（故也用來做冠心病等的二級預防） |
| 對乙酰氨基酚 | 有解熱鎮(zhèn)痛作用，抗炎作用極弱，胃腸道反應常見。小兒常用退熱藥，較安全 | |
| 吲哚美辛 | 強效抗炎鎮(zhèn)痛作用，不良反應發(fā)生率高 | |
| 雙氯芬酸 | 中等強抗炎鎮(zhèn)痛作用，不良反應發(fā)生率輕 | |
| 布洛芬 | 一線藥，不良反應發(fā)生率低，小兒常用退熱藥 | |
| 吡羅昔康 | 胃腸反應發(fā)生率20%，耳鳴、皮疹等 | |
| 美洛昔康 | 與其他非選擇性COX抑制劑相比，不良反應低 | |
| 萘丁美酮 | 前體藥，肝臟激活，不良反應少，解熱作用顯著 | |
| 舒林酸 | 前體藥，不良反應中等度 | |
| 萘普生 | 有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，痛經也可，有研究認為緩解風濕性關節(jié)炎疼痛及晨僵有較好療效 | |
| 安乃近 | 不良反應較大，目前較少使用 | |
| 選擇性COX-2抑制藥 | 塞來昔布 | 胃腸道反應顯著降低，用于風濕、類風濕性關節(jié)炎，痛經、術后止痛、牙痛等。 |
| 羅非昔布 | 胃腸道反應顯著降低，但有研究證實該藥有心血管不良反應。主要用于骨關節(jié)炎。 | |
| 尼美舒利 | 小兒使用安全性仍有爭議，建議在醫(yī)生指導下用藥 |
退燒藥使用注意事項
- 體溫38.5攝氏度才退燒：根據世界衛(wèi)生組織（WHO）的推薦，體溫高于38.5°C才有必要使用退燒藥，因為發(fā)燒是人體的一種有利防御反應，可以殺滅入侵人體的病原微生物，因此冒然降溫會虛弱機體的防御能力。如果要退燒，也最好先選用物理降溫法，如用毛巾蘸溫水擦拭患者額頭、腋窩、腹股溝等處。當然，當體溫超過38.5°C的時候，人體會感到不適，所以這時應該及時處理。
- 用退燒藥別超過3天：有些退燒藥存在一定的肝腎毒性和神經毒性，使用時一定要注意用量。藥物發(fā)揮作用需要一定的時間，體溫不可能、也不應該在段時間內迅速降下來，所以重復使用退燒藥，最好間隔4個小時以上。如果連用3天未見好轉，應該去醫(yī)院就診。因為這意味著病情較為復雜和嚴重，需要進一步檢查和治療。
- 兒童用藥：任何退燒藥用于兒童都應該謹慎。6個月以內嬰兒發(fā)熱不用退燒藥，而應該采用物理降溫法，比如洗溫水澡、貼退熱貼等
- 不要重復用藥：很多人在發(fā)燒的時候，用一種藥后體溫沒降，就著急用另外一種退燒藥，這是非常不對的。不同的退燒藥一起用，非但不會增加療效，反而會增加其副作用，所以不同的退燒藥最好不要同時使用，也不要擅自增加劑量。
參看
參考文獻
- 《藥理學》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學教材.楊寶峰主編
- 《臨床藥理學》人民衛(wèi)生出版社第四版醫(yī)學教材.李俊主編
- 陸明.退燒藥，你選對了嗎？.家庭醫(yī)藥2011.06
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