急診醫學/顱腦創傷的一般臨床表現

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急診醫學

創傷與外科急診
- 顱腦創傷
  - 顱腦創傷的發病機理
  - 顱腦創傷的分類
  - 顱腦創傷的一般臨床表現
  - 顱腦創傷的檢查及診斷
  - 顱腦創傷的一般治療
  - 各種類型的急性顱腦創傷的診斷和治療
  - 顱腦創傷的幾種特殊情況
  - 顱腦創傷的并發癥及后遺癥
  - 顱腦創傷的預后判斷

一、意識變化

意識是人對自身和外界事物的認識，與網狀結構的生理功能有密切關系。顱腦創傷造成網狀結構功能障礙時，將出現意識障礙。意識障礙的程度，常用來判斷顱腦創傷輕重的標志。意識障礙的分類各家不完全一致，多認為由輕到重作如下描述：無欲狀（apathy）、嗜睡（somnolence）、朦朧（confusion）、昏睡（sopor）、半昏迷（semicoma）、昏迷（coma）等。一般在臨床上具有實際意義者只有朦朧、半昏迷和昏迷三個主要階段。

昏迷表示對所有強烈的刺激均無反應，睫毛反射、腹壁反射消失，瞳孔呈縮小或散大狀態，對光反應消失。當瞳孔散大時，常表示為晚期癥狀。

半昏迷表示對疼痛刺激四肢稍有活動，或出現逃避反射，通常瞳孔縮小，有極微弱的對光反應，腱反射存在。

意識朦朧表示對各種刺激均有反應，能回答問題，但有時不切題。

健忘（amnesia）是意識障礙的又一種表現。顱腦創傷后，對致傷前某些事物的遺忘稱為逆行性健忘（retrograde amnesia），對傷后事物的遺忘則稱為外傷后健忘癥（post-traumaticamnesia）。這些健忘癥狀持續的時間越長，說明大腦損傷的范圍越廣泛，程度越嚴重。

二、瞳孔變化

顱腦創傷發生意識障礙時，觀察瞳孔的形態、大小、反應有無伴隨的神經癥狀，是了解和判斷病情程度和變化和主要方法。正常人瞳孔呈圓形，雙側等大，直徑在2.5～4.5mm之間，雖有個體差異，如女性、近視和成人稍大些。但無論雙側或單側，瞳孔直徑大于6.0mm或小于2.0mm者均為病態。如一側瞳孔直徑大于4.0mm，并有該側對光反應障礙，而無眼部直接外傷者，則表示該側動眼神經麻痹，可為顱內血腫診斷的有力參考。但應注意，伴有頸椎損傷時，應排除頸髓損傷刺激交感神經惹起的痙攣性瞳孔散大的可能，后者一般并不多見。

顱腦創傷伴有橋腦或腦底出血時，可出現副交感神經瞳孔收縮中樞的刺激，表現為瞳孔縮小，可至2.0mm以下，應加以注意。

三、呼吸變化

重癥顱腦創傷出現輕微意識障礙時，其呼吸變化常表現為過度換氣后出現暫短的無呼吸狀態，深呼吸4-5次，暫停10余s，反覆如此。如有舌根下沉，顱底出血，呼吸道分泌物增多等引起呼吸道狹窄或梗阻，或合并肺部損傷時，呼吸多表現為喘鳴、呼吸頻速等呼吸困難癥狀。高位脊髓損傷，可招致肋間肌、膈肌運動麻痹，則呼吸運動非常微弱。嚴重腦挫裂傷發生顱內血腫和出現腦水腫時，則顱內壓明顯增高，這時呼吸表現深而且慢,每分鐘可只有10次左右。顱內壓增高進一步發展，出現小腦幕疝時，則表現為過度呼吸與無呼吸規律地交替出現，即所謂潮式呼吸（Cheyne－Stoke’s respiration），這表示大腦半球深部損傷，有向腦干發展的趨勢。如損傷已波及到腦干上部（中腦），則出現中樞性過深呼吸，每分鐘可達40～70次的持續性呼吸。損傷涉及到延髓呼吸中樞時，則失去其規律性，成為呼吸失調，呼吸將很快停止，陷入死亡。

四、血壓、脈搏變化

顱腦創傷對血壓及脈搏常有一短時間內變動，血壓呈一過性升高，脈搏有時增加或減少。但很快血壓便下降，當血壓下降到可引起腦外臟器的貧血時，將會招致泌尿系、胃腸道的出血。但這時心跳常維持正常節律。如血壓逐漸恢復正常，則表示病情已逐漸平穩或緩解。因血壓下降致使腦供氧不足，發展為腦水腫、腦腫脹、顱內壓增高時，又將反射地出現血壓上升、壓差增加、脈搏數減少，即所謂壓迫脈。出現壓迫脈時病人的意識障礙也逐漸加深，并出現瞳孔大小不同，偏側肢體運動障礙等，這時首先應考慮有顱內血腫的可能。

反之，如顱腦創傷后，即出現明顯的血壓下降，而且對癥治療無效，則首先注意有無內臟損傷，尤其實質性臟器的損傷或四肢、骨盆等骨折大出血性休克，這時脈搏多頻速。

五、體溫變化

一般顱腦創傷體溫多無大變化。如腦干、下丘腦等受到損傷時，尤其兒童患者，則由于體溫調節功能失調，常立即出現持續性高熱，可達40℃以上，同時伴有意識障礙，一般所謂的腦性高燒，預后多不佳。傷后稍經過一段時間后再出現體溫升高時，應考慮為出血、脫水或組織挫傷等出現的吸收熱。如傷后3～5天體溫仍高，則要注意有無肺部合并癥或其他感染等。

六、嘔吐

以小兒顱腦創傷后1－2h之內，由于迷走神經刺激而出現嘔吐者居多（胃內容物），常為一過性反應。如嘔吐頻繁，持續時間較長，并伴有頭痛時，應考慮有蛛網膜下腔出血、顱內血腫或顱內壓增高的可能。

七、癲癇發作

小兒顱腦損傷后，一般多在24h之內出現全身性抽搐，繼之逐漸趨于穩定和緩解。如抽搐時間較長，意識障礙逐漸加深，則預后多不佳。外傷后出現局限性癲癇者，常標志腦局部損傷，一般少見。傷后數日始出現癲癇者，多考慮為顱內血腫、膿腫或顱內感染等。

八、局灶癥狀

腦挫裂傷后，常出現肢體乏力、單癱、偏癱或運動性失語等大腦半球局部功能障礙。如出現共濟失調、去大腦強直等癥狀，多說明損傷位于中腦或小腦。下丘腦損傷多表現為尿崩癥，中樞性高燒，血壓的異常變動等。視力障礙、視野缺損、聽力障礙等常表示為腦神經的局部損傷。用這些局灶癥狀和一般癥狀相結合，來分析顱腦創傷的程度和范圍，判斷病情變化和預后是十分重要的。