急診醫學/喉外傷
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一、病因
喉外傷多為機械性外傷，由外界的直接暴力引起，如交通事故、體育運動時的意外傷害、工傷事故、戰傷、刎頸自殺等。
二、臨床表現及診治。
急性喉外傷分為喉軟組織挫傷和喉軟骨骨折兩大類，其臨床表現和治療方法有所區別。
（一）急性喉軟組織挫傷
1．癥狀主要為喉痛和聲音嘶啞。急性喉軟組織挫傷為最常見的純器喉損傷，可以出現淺表的喉粘膜裂口，會厭披裂皺襞、披裂以及聲帶的血腫。進行直接喉鏡檢查時要注意雙側聲帶是否在同一水平及其活動能力，同時要檢查披裂軟骨的被動活動能力。
2．治療 此類損傷不需手術修復。可在傷后24h進行理療或熱敷促進血腫的吸收。披裂軟骨被動活動受限，雙聲帶在同一水平時一般認為是因為局部大塊血腫所致，待血腫消失后披裂運動即可恢復。有環杓關節脫位者聲帶不在同一水平需在直接喉鏡下行關節復位。急性喉軟組織挫傷有明顯喉阻塞者，需行氣管切開術，待血腫消退后拔除氣管套管。
（二）急性喉軟骨骨折外力撞擊喉、喉抵觸頸椎時即可發生喉軟骨骨折。骨折后喉軟骨內面軟骨膜、粘膜或外面軟骨膜均可破裂，造成粘膜下出血，皮下氣腫，軟骨膜炎等。
1．癥狀 喉部疼痛、吞咽痛、咯血、呼吸困難是喉軟骨骨折的主要癥狀。因喉水腫、粘膜下血腫的程度不同而產生不同程度的呼吸困難。檢查時可見喉前軟組織腫脹、皮膚瘀斑。有喉部軟組織內出血和氣腫時，頸部粗大。
甲狀軟骨骨折時甲狀軟骨上切跡消失，環狀軟骨骨折時環狀軟骨弓消失，觸診可發現有軟骨磨擦音。環狀軟骨與氣管間斷裂則有皮下氣腫和咯血。間接喉鏡或纖維喉鏡檢查可見有喉粘膜裂傷、粘膜水腫、粘膜下血腫。檢查時應注意雙聲帶運動能力及是否在同一水平、有無暴露的軟骨等情況。根據病情需要還可攝胸片、頸椎片、喉體層片、頸軟組織片、食管造影、喉部CT掃描等。在檢查患者時要注意患者的意識狀態，感覺、運動神經的狀況，以便及早發現并治療喉外傷時合并其他器官的嚴重外傷。
2．并發癥 喉軟骨骨折，急性期可并發局部感染、皮下氣腫、大出血（損傷大血管時）等并發癥。喉軟骨骨折后期喉部可發生狹窄或形成喉蹼，聲帶固定或麻痹，造成聲音嘶啞、呼吸困難及吞咽困難等病癥。
3．治療 患者有聯合外傷時，應先處理中樞神經系統損傷（如昏迷）、脊柱骨折、氣胸、內臟破裂或腹腔內大出身等嚴重外傷，然后再處理喉外傷。
喉軟骨骨折有急性喉阻塞或喉內出血者，應及時做低位橫切口氣管切開術，可在局部麻醉下進行，通常切開第3和第4氣管環。
喉軟骨骨折應在外傷后4周進行手術治療，根據喉軟骨肌折部位的不同采用不同的手術方法。按急性聲門上損傷、聲門損傷、貫通聲門損傷（包括聲門上、聲門、聲門下），聲門下損傷（包括環狀軟骨骨折、有或無氣管橫斷傷），將其治療方法分別敘述如下。
（1）急性聲門上損傷：聲門上損傷包括甲狀軟骨板上半部骨折和會厭損傷（圖96-1）。有急性喉阻塞者首先行常規氣管切開術，然后行前連合直接喉鏡檢查，注意喉水腫和喉及下咽粘膜裂傷的情況。手術包括縫合粘膜裂口并切除會厭及會厭谿之血腫組織，頸前在舌骨水平做橫切口，剪斷舌骨后，給行切開甲舌膜進入咽腔（圖96-2）。切除會厭，會厭根部血腫組織及雙側假聲帶（圖96-3）。用絲線縫合喉粘膜，盡量對合復位骨折的甲狀軟骨板，并用絲線縫合甲狀軟骨外板軟骨膜，再縫合甲舌膜（圖96-4）。逐層縫合切口。術后48h經鼻咽置入下咽部一條吸引引流管，持續引流。待喉部手術后反應消退，可試行堵管，呼吸道通暢即可拔除氣管套管。
圖96-1 聲門上損傷
圖96-2 聲門上損傷手術方法 剪斷舌骨，縱行切開甲舌膜。
（2）急性聲門損傷：急性聲門損傷表現甲狀軟骨骨折和聲帶粘膜裂傷（圖96-5、6）。需在局麻下行常規氣管切開術。直接喉鏡的檢查可進一步明確喉粘膜破裂的部位及程度，聲門損傷檢查可見聲帶及前連合粘膜裂口及腫脹。
圖96-3 切除會厭根部血腫
圖96-4 縫合軟骨外板軟骨膜及甲舌膜
圖96-5 甲狀軟骨骨折
圖96-6 聲帶粘膜裂傷
4．手術方法 基底在舌骨水平的弧形切口，皮瓣包括頸闊肌被翻轉向上。常規甲狀軟骨正中垂直裂開術。3-0線縫合聲帶粘膜裂口后，褥式縫合聲帶及室帶使其與同側甲狀軟骨板靠攏（圖96-7）。對合復位骨折的甲狀軟骨板并用絲線縫合甲狀軟骨外板軟骨膜。自甲狀軟骨板裂開術正中切口處，放入鉭片，使其位于雙聲帶前端之間前連合處，分開雙側聲帶，防止喉蹼形成，用鋼絲將鉭片固定在甲狀軟骨板上，縫合甲狀軟骨板正中切口處之外板軟骨膜（圖96-8）。逐層縫合切口。
圖96-7 聲門損傷手術方法
圖96-8 甲狀軟骨板中置鉭片
5．術后處理 ①常規氣管切開術后護理；②選用適當抗生素全身應用；③術后7天切口愈合則拆除皮膚縫線；④拆除縫線后可試行堵管，無呼吸困難即可拔除氣管套管；⑤術后3周切開皮膚及頸前筋膜，取出鉭片。待切口愈合后可出院。
聲門損傷經治療后患者可能有不同程度的聲音嘶啞。如處理不當可能發生喉蹼形成，喉狹窄，除管困難等。
（三）急性貫通喉損傷（包括聲門上、聲門、聲門下損傷）
1．癥狀急性貫通喉損傷多表現有典型的急性喉阻塞、皮下氣腫、甲狀軟骨變形、聲帶裂傷及喉軟骨暴露于粘膜外等。采用喉裂開置入喉擴張模治療急性貫通喉損傷。
2．手術適應證 凡喉粘膜裂傷（圖96-9），喉軟骨骨折較嚴重者都應行喉裂開置入喉擴張模進行治療。
圖96-9 喉粘膜裂傷
3．并發癥 急性貫通喉損傷急性期的并發癥有感染、皮下氣腫以及氣管切開術所有的一切并發癥。后期則有喉蹼形成、喉狹窄、聲帶固定、聲帶麻痹、擴張模脫落、移位、阻塞，出血等，還可有發音、呼吸、吞咽等功能障礙。
4．手術方法 ①頸部低位橫切口行常規氣管切開術（圖96-10）。②常規喉裂開術（圖96-11）。直視下仔細縫合喉粘膜裂口（96-12）。置入事先準備好的喉擴張模（牙模膠或硅橡膠制成）放入喉腔，擴張模下界在環狀軟骨水平，上界在室帶水平即可，用金屬線固定此擴張模。金屬線穿過甲狀軟骨板和皮膚后，用鈕扣固定在頸部皮膚表面（圖96-13）。盡量對合復位甲狀軟骨板，并縫合甲狀軟骨板外軟骨膜，逐層縫合切口（圖96-14）。③手術后使用強有力的抗生素控制感染。按氣管切開術后護理。④6～12周后直接喉鏡下取出喉擴張模。⑤取模后試行堵管，無呼吸困難后可拔除氣管套管。
圖96-10 頸部低位橫切口氣管切開
圖96-11 喉裂開術
圖96-12 直視下縫合喉粘膜裂口
圖96-13 置入擴張模并固定之
圖96-14 逐層縫合
圖96-15 環狀軟骨骨折
（四）急性聲門下損傷
1．癥狀 急性聲門下喉損傷為環狀軟骨骨折（圖96-15），或有或無貫穿喉損傷。如果發現有環狀軟骨與氣管間斷裂也可按聲門下損傷處理。
2．手術適應證 單獨環狀軟骨骨折，環狀軟骨骨折同時并有貫通喉損傷，環狀軟骨骨折并有氣管損傷（包括環狀軟骨和氣管環間橫斷傷）都為此手術適應證。
3．并發癥 感染、氣管切開術可觸發的并發癥，擴張模引起感染，擴張模被擠出，阻塞氣管或出血等。后期亦有聲帶麻痹、聲門下狹窄、除管困難等并發癥發生之可能。
圖96-16 喉正中裂口術
圖96-17 內置擴張模示意圖
4．手術方法 ①低位頸部橫切口，皮瓣包括頸闊肌。②低位氣管切開術，切開第6～7氣管環，置入氣管套管。③喉正中裂開術，同時切開氣管環1～3環（圖96-16）。④修復喉粘膜裂傷。⑤置入硅橡膠或牙模腦擴張模，擴張模上界平室帶水平，下界在第2氣管環水平，經皮膚甲狀軟骨穿過金屬線固定擴張模，皮膚處將金屬線固定在鈕挰上，鈕扣用酒精棉球覆蓋（圖96-17）。⑥盡量使骨折的環狀軟骨、甲狀軟骨復位并縫合軟骨膜。縫合第1～3氣管環。⑦逐層縫合軟骨膜，皮下組織，皮膚，關閉切口，無菌包扎。⑧術后6～12周于直接喉鏡下去除喉擴張模。⑨取出擴張模后試行堵管，無呼吸困難即可拔管。
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