心臟病學(xué)/心肌炎

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心臟病學(xué)

心肌疾病
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心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎癥性表現(xiàn)，由于心肌病變范圍大小及病變程度的不同，輕者可無臨床癥狀，嚴重可致猝死，診斷及時并經(jīng)適當(dāng)治療者，可完全治愈，遷延不愈者，可形成慢性心肌炎或?qū)е滦募〔　?/p>

【病因】

細菌性白喉桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌等。病毒如柯薩奇病毒，艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血熱病毒、流感病毒、腺病毒等，其他如真菌，原蟲等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎較常見。

【發(fā)病機理】

以病毒為例，病毒感染時，通過血液循環(huán)，病毒從血液穿過毛細血管及血管周圍間質(zhì)而進入心肌纖維，在心肌細胞內(nèi)膜繁殖復(fù)制，引起心肌細胞溶解，壞死、水腫及單核細胞浸潤等炎癥反應(yīng)。病變后期可能是由于病毒或心肌抗原所誘發(fā)的體液及細胞免疫所致。

致病條件因素①過度運動、運動可致病毒在心肌內(nèi)繁殖復(fù)制加劇，加重心肌炎癥和壞死。②細菌感染，細菌和病毒混合感染時，可能起協(xié)同致病作用。③妊娠妊娠可以增強病毒在心肌內(nèi)的繁殖，所謂圍產(chǎn)期心肌病可能是病毒感染所致。④其他營養(yǎng)不良，高熱寒冷，缺氧、過度飲酒等，均可誘發(fā)病毒性心肌炎。

【病理】

輕重不一，可為局限性，亦可呈彌漫性，輕者在肉眼及光學(xué)顯微鏡下看不見病變，但可分離到病毒。重者，心肌蒼白缺少彈性，心肌擴張。心肌間質(zhì)及血管周圍有單核細胞浸潤等炎癥反應(yīng)。輕者可自愈而不留疤痕。重者心肌細胞水腫、溶解、壞死，病變可局限于心肌。亦可侵及心包膜而呈炎癥滲出及粘連，或波及心內(nèi)膜而呈全心炎。侵及竇房結(jié)、房室結(jié)等傳導(dǎo)系統(tǒng)可致各種心律失常，也可波及冠狀動脈而致心肌缺血性損害。慢性心肌炎心臟擴大，心肌間質(zhì)炎癥及心肌纖維化，可形成心肌病。

【臨床表現(xiàn)】

青壯年發(fā)病較多，常先有原發(fā)感染的表現(xiàn)，如病毒性者常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等。大多在病毒感染1－3周后，出現(xiàn)心肌炎的癥狀，由于心律失常可致心悸因排血量降低而感無力。累及心包膜及胸膜時，胸悶、胸痛、亦可有類似心絞痛的表現(xiàn)。嚴重者心功能不全。常見體征，竇性心動過速與體溫不相平行。也可有竇性心動過緩及各種心律失常，心界擴大者占1／3-1／2，見于重癥心肌炎，因心臟擴大可致二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全，心尖部或胸骨左下緣收縮期雜音。心肌損害嚴重或心力衰竭者，可聞舒張期奔馬律，第一心音減弱，合并心包炎者可聞心包摩擦音。

【臨床分型】

輕者可完全無癥狀，重者心力衰竭或猝死。表現(xiàn)懸殊。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為六個類型：①無癥狀型　感染后1－4周心電圖出現(xiàn)S－T改變，無癥狀。②心律失常型表現(xiàn)各種類型的心律失常，心室性期前收縮最多見。③心力衰竭型，出現(xiàn)心力衰竭的癥狀及體征。④心肌壞死型　臨床表現(xiàn)類似心肌梗塞。⑤心臟增大型心臟擴大，二尖瓣及三尖瓣區(qū)收縮期雜音。⑥猝死型無先兆，突然死亡。

【實驗室及其他檢查】

一、心電圖　心電圖異常的陽性率高，且為診斷的重要依據(jù)，起病后心電圖由正常可突然變?yōu)楫惓＃S感染的消退而消失。主要表現(xiàn)有ST段下移，T波低平或倒置。竇房結(jié)、房室結(jié)、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。異位節(jié)律以室性期前收縮最多見，室性期前收縮可以是心肌炎的唯一表現(xiàn)，亦可發(fā)生室上性或室性心動過速，心房纖顫等，其它有低電壓，Q－T間期延長，Q波等。

二、X線檢查　由于病變范圍及病變嚴重程度不同，放射線檢查亦有較大差別，大約1／3-1／2心臟擴大，多為輕中度擴大，明顯擴大者多伴有心包積液，心影呈球形或燒瓶狀，心搏動減弱，局限性心肌炎或病變較輕者，心界可完全正常。

三、血液檢查　白血球計數(shù)在病毒性心肌炎可正常，偏高或降低，血沉大多正常，亦可稍增快，C反應(yīng)蛋白大多正常，GOT、GPT、LDH、CPK正常或升高，慢性心肌炎多在正常范圍。

四、有條件者可做病毒分離或抗體測定。

【診斷】

臨床診斷的主要指標有①急慢性心功能不全或心腦綜合征。②奔馬律或心包摩擦音。③心臟擴大。④心電圖有嚴重心律失常或明顯ST－T改變，或運動試驗陽性。次要指標有①發(fā)病同時或1－3周前有上呼吸道感染，腹瀉等病毒感染史。②有明顯乏力、蒼白、氣短、多汗，心悸、胸悶、心前區(qū)疼、頭暈、手足發(fā)涼、肌肉酸痛等癥狀，至少有兩項。③心尖部第一心音明顯減低，或安靜時有心動過速。④心電圖有ST－T改變。⑤病程早期可有血清肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氯酶增高，病程中抗心肌抗體陽性，有條件者做病毒分離，進行病原診斷。

【治療】

應(yīng)臥床休息，以減輕組織損傷，病變加速恢復(fù)。伴有心律失常,應(yīng)臥床休息2-4周，然后逐漸增加活動量，嚴重心肌炎伴有心臟擴大者，應(yīng)休息6個月至一年，直到臨床癥狀完全消失，心臟大小恢復(fù)正常。中醫(yī)中藥：清熱解毒類中藥，有些具有抗病毒作用，如大青葉、板蘭根、虎杖、草河車、連翹等，活血化淤類中藥，可改善心肌缺血，改善心肌代謝均可試用。改善心肌營養(yǎng)和代謝的藥物，如輔酶A，三磷酸腺苷，環(huán)磷酸腺苷等。均曾用于治療，但效果尚難肯定。實驗表明，中藥黃芪有正性肌力作用，可調(diào)節(jié)免疫功能，可用于治療本病。免疫抑制劑：激素的應(yīng)用尚有爭論，但重癥心肌炎伴有房室傳導(dǎo)阻滯，心原性休克心功能不全者均可應(yīng)用激素。常用強的松，40－60mg/日，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，6周一個療程。必要時亦可用氫化考地松或地塞松，靜脈給藥。心力衰竭者可用強心、利尿、血管擴張劑。心律失常者同一般心律失常的治療。