局限性腎壞死
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局限性腎壞死是由于急性腎功能衰竭造成的。急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。
目錄 |
局限性腎壞死的原因
根據(jù)急性腎功能衰竭發(fā)病原因的不同和各自的病理生理特點(diǎn)，病因可分腎前性如失血、休克、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂，急性循環(huán)衰竭等，腎性如急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、大面積擠壓傷等;腎后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性腎小管壞死最為常見，也最具特征性，而且腎前性衰竭持續(xù)發(fā)展也會(huì)轉(zhuǎn)化為急性腎小管壞死。局限性腎壞死也可見于鼻惡性肉芽腫累及腎時(shí)。
局限性腎壞死的診斷
急性腎功能衰竭的診斷：
一、病史及癥狀
既往多數(shù)無腎臟病史，但病因明確，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科術(shù)后、重度感染、敗血癥、產(chǎn)科合并癥、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、循環(huán)功能不良或用腎毒性藥物等導(dǎo)致腎血流量不足或腎毒性損害等原因。多數(shù)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，絕大多數(shù)呈少尿型ATN，常在原發(fā)病后1-2天出現(xiàn)少尿或無尿，補(bǔ)液后尿量不增加，早期有食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，若持續(xù)少尿可出現(xiàn)血壓高、急性肺水腫，部分有心律失常和心包積液，合并高血鉀時(shí)惡心嘔吐等癥狀加重，伴心律失常，晚期可出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡、煩躁不安甚至昏迷。易合并消化道出血和各種感染，常為呼吸道和泌尿道感染。持續(xù)1～2周后，尿量增多當(dāng)>400ml/d表示進(jìn)入多尿期，約1周后血肌酐、尿素氮開始下降，各種癥狀逐漸改善。若持續(xù)多尿水電解質(zhì)缺失，可出現(xiàn)惡心、乏力、肌肉松弛、四肢麻木、腹脹等癥狀，如不及時(shí)糾正可死于脫水及電解質(zhì)紊亂。若腎功能和水電解質(zhì)基本正常，臨床癥狀基本改善，表示進(jìn)入恢復(fù)期，但有的尿量仍超過2500ml/d。部分ATN無少尿階段，尿量始終在500ml以上，為非少尿型ATN，一般病情較輕，預(yù)后較好。
二、體檢發(fā)現(xiàn)
急性病容，除原發(fā)病體征外，可有輕度貧血貌，少尿期常有血壓高、
浮腫，重癥病人有意識(shí)障礙、呼吸深快、心界擴(kuò)大或心律失常等。
三、輔助檢查
(一)尿比重1.010～1.020之間，尿蛋白+～++，可有紅、白細(xì)胞及
腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細(xì)胞管型最有意義。
(二)無大量失血或溶血者多無嚴(yán)重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。
(三)腎功能檢查：Ccr較正常值下降50%以上，可降至1～2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-?a href="http://ypk.39.net/yaopin/qtyy/794fd.html " target="_blank">氧?β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β2-微球蛋白等常增高。
(四)生化檢查常有高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合力下降，代謝性酸中毒。
(五)B超示雙腎正常大小或明顯增大，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、或腎錐體腫大。
(六)腎活檢對(duì)ATN有確診的意義。
鼻惡性肉芽腫累及腎的表現(xiàn)：
鼻惡性肉芽腫累及腎則表現(xiàn)為局限性腎壞死、腎小球腎炎，還可引起全身性血管損害在血管中可有纖維滲出物及肉芽組織Wegener肉芽腫的潰瘍壞死多發(fā)生于體內(nèi)可累及鼻上腭咽喉氣管腎脾腎上腺和肺等器官病人多死于全身衰竭和尿毒癥 。
局限性腎壞死的鑒別診斷
急性腎功能衰竭首先應(yīng)與慢性腎衰病情急速惡化者相鑒別。ATN應(yīng)與腎前性氮質(zhì)血癥、腎后性急性腎衰、重癥腎小球腎炎所致急性腎衰相鑒別。
鼻惡性肉芽腫臨床應(yīng)注意與鼻部結(jié)核、萎縮性鼻炎、惡性腫瘤等相鑒別，唯一的方法是反復(fù)多次活檢。
急性腎功能衰竭的診斷：
一、病史及癥狀
既往多數(shù)無腎臟病史，但病因明確，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科術(shù)后、重度感染、敗血癥、產(chǎn)科合并癥、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、循環(huán)功能不良或用腎毒性藥物等導(dǎo)致腎血流量不足或腎毒性損害等原因。多數(shù)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，絕大多數(shù)呈少尿型ATN，常在原發(fā)病后1-2天出現(xiàn)少尿或無尿，補(bǔ)液后尿量不增加，早期有食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，若持續(xù)少尿可出現(xiàn)血壓高、急性肺水腫，部分有心律失常和心包積液，合并高血鉀時(shí)惡心嘔吐等癥狀加重，伴心律失常，晚期可出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡、煩躁不安甚至昏迷。易合并消化道出血和各種感染，常為呼吸道和泌尿道感染。持續(xù)1～2周后，尿量增多當(dāng)>400ml/d表示進(jìn)入多尿期，約1周后血肌酐、尿素氮開始下降，各種癥狀逐漸改善。若持續(xù)多尿水電解質(zhì)缺失，可出現(xiàn)惡心、乏力、肌肉松弛、四肢麻木、腹脹等癥狀，如不及時(shí)糾正可死于脫水及電解質(zhì)紊亂。若腎功能和水電解質(zhì)基本正常，臨床癥狀基本改善，表示進(jìn)入恢復(fù)期，但有的尿量仍超過2500ml/d。部分ATN無少尿階段，尿量始終在500ml以上，為非少尿型ATN，一般病情較輕，預(yù)后較好。
二、體檢發(fā)現(xiàn)
急性病容，除原發(fā)病體征外，可有輕度貧血貌，少尿期常有血壓高、
浮腫，重癥病人有意識(shí)障礙、呼吸深快、心界擴(kuò)大或心律失常等。
三、輔助檢查
(一)尿比重1.010～1.020之間，尿蛋白+～++，可有紅、白細(xì)胞及
腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細(xì)胞管型最有意義。
(二)無大量失血或溶血者多無嚴(yán)重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。
(三)腎功能檢查：Ccr較正常值下降50%以上，可降至1～2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-?a href="http://ypk.39.net/yaopin/qtyy/794fd.html " target="_blank">氧?β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β2-微球蛋白等常增高。
(四)生化檢查常有高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合力下降，代謝性酸中毒。
(五)B超示雙腎正常大小或明顯增大，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、或腎錐體腫大。
(六)腎活檢對(duì)ATN有確診的意義。
鼻惡性肉芽腫累及腎的表現(xiàn)：
鼻惡性肉芽腫累及腎則表現(xiàn)為局限性腎壞死、腎小球腎炎，還可引起全身性血管損害在血管中可有纖維滲出物及肉芽組織Wegener肉芽腫的潰瘍壞死多發(fā)生于體內(nèi)可累及鼻上腭咽喉氣管腎脾腎上腺和肺等器官病人多死于全身衰竭和尿毒癥 。
局限性腎壞死的治療和預(yù)防方法
一、急性腎功能衰竭的護(hù)理措施：
1.密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心律、血壓等變化。急性腎功能衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、驚厥為主要死亡原因，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其早期表現(xiàn)，并隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。
2.保證患兒臥床休息 休息時(shí)期視病情而定，一般少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加適當(dāng)活動(dòng)。
3.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。不能進(jìn)食者從靜脈中補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時(shí)患兒丟失大量蛋白，所以不需限制蛋白質(zhì)入量，長(zhǎng)期透析時(shí)可輸血漿、水解蛋白、氨基酸等。
4.精確地記錄出入液量 口服和靜脈進(jìn)入的液量要逐項(xiàng)記錄，尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測(cè)量，每日定時(shí)測(cè)體重以檢查有無水腫加重。
5. 嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液計(jì)劃 輸液過程中嚴(yán)密觀察有無輸液過多、過快引起肺水腫癥狀，并觀察其他副作用。
6.預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背。病室每日紫外線消毒。
7.做好家長(zhǎng)及患兒思想工作、穩(wěn)定情緒，解釋病情及治療方案，以取得合作。
二、鼻惡性肉芽腫的治療措施：
目前主要采用綜合療法。
1.支持療法 病人全身消耗較大，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、輸血輸液、糾正全身衰竭狀態(tài)，對(duì)進(jìn)一步治療十分必要。
2.類固醇激素與抗生素療法 對(duì)活動(dòng)期病人，鼻面部潰爛，全身衰竭，持續(xù)高熱，納食不佳者，宜采用大劑量皮質(zhì)類固醇激素突擊治療，至鼻面部和全身癥狀好轉(zhuǎn)后，再改為小劑量維持至臨床治愈。同時(shí)應(yīng)給予抗生素控制感染。此期，目前可常規(guī)應(yīng)用環(huán)已惡硝脲(CCNU)治療，其作用類似烷化劑，在體內(nèi)可抑制核酸及蛋白質(zhì)合成，奏效快，尤以退熱效果最佳。成人每次口服120mg，3～5周一次，共5～6次，總劑量為600～840mg。
3.抗癌藥物療法 臨床有用抗癌藥物治愈本病的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。如用6-硫基嘌呤加皮質(zhì)類固醇激素、氨甲喋呤作頸外動(dòng)脈灌注及口服，繼改為5-氟脲嘧啶，也有用爭(zhēng)光霉素配合放療者，療效甚佳。
4.放療
惡性肉芽腫對(duì)放射線敏感，故放療是目前治療本病的主要方法，多采用鈷-60遠(yuǎn)距照射療法和分次照射法，總劑量為60Gy(6000rad)，復(fù)發(fā)者可補(bǔ)照。也可用深部X線分次照射，每次(129～387)×10-4C，隔日或每日一次，總劑量(2580×15480)×10-4C不等。
5.局部處置 對(duì)鼻面部潰爛、結(jié)痂、膿腫等，應(yīng)每天予以清潔，如合并膿腫，可切開引流。
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