小兒重癥肌無力
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重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)，生理學(xué)認(rèn)為是一種神經(jīng)肌肉接頭間遞質(zhì)傳遞功能障礙的慢性病；免疫學(xué)研究在患者血中有抗乙酰膽堿受體的抗體,使運(yùn)動終板處有效乙酰膽堿受體減少。因此，重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭(突觸)間傳遞功能障礙的自身免疫性疾病。主要累及橫紋肌的神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體(AchR)，全身其他部位和組織也可受累。其特征是受累的橫紋肌肌力低下，易疲勞，短期內(nèi)反復(fù)收縮后肌力迅速降低，休息后癥狀有所減輕，對膽堿酯酶藥物治療有效。
小兒重癥肌無力主要包括3種類型：即新生兒MG、先天性MG、兒童MG，其中新生兒及兒童MG是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，90%成人煙堿型乙酰膽堿受體抗體(nAChRab)陽性，兒科病例nAChRab多為陰性，主要表現(xiàn)為眼瞼下垂和眼外肌麻痹，好發(fā)于女孩。
目錄 |
小兒重癥肌無力的病因
(一)發(fā)病機(jī)制
1. 病理改變 肌肉形態(tài)一般正常，久病重病患者可以有失用性肌萎縮。這是因為失神經(jīng)營養(yǎng)性肌萎縮，病理特點(diǎn)與前角細(xì)胞病變引起的肌肉病變相似。70%～80%的病人伴有胸腺異常。正常的胸腺生理性的分泌一種能抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的“胸腺素“，若是分泌增多的話，就會引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的障礙而發(fā)生重癥肌無力的臨床表現(xiàn)。
2.一般認(rèn)為重癥肌無力是由于自身免疫所致的神經(jīng)一肌肉接頭處有效的乙酞膽堿受身免疫所致的神經(jīng)一肌肉接頭處有效的乙酞膽堿受體的減少, 即乙酸膽堿生成或釋放不足, 或膽堿脂酶活性增高, 使乙酞膽堿破壞過快。在正常情況下, 神經(jīng)沖動達(dá)到運(yùn)動神經(jīng)末梢時釋放出乙酞膽堿, 形成終板的動作電位, 使肌肉收縮。重癥肌無力時, 乙酸膽堿釋放減少, 破壞增加, 使終板微小電位的振幅小, 神經(jīng)的連續(xù)刺激可使該電位進(jìn)行性減弱, 從而使骨骼肌產(chǎn)生收縮個功能降低，從而產(chǎn)生了小兒重癥肌無力。
（二)發(fā)病原因常胸腺生理性地分泌一種物質(zhì),能抑制補(bǔ)經(jīng)肌肉的傳導(dǎo), 此一物質(zhì)假定為 “ 胸腺素“。一般認(rèn)為是神經(jīng)肌肉接頭處的代謝異常所致， 即乙酞膽鹼的生成或釋放不足, 或膽鹼醋酶活性增高, 使乙酞膽鹼破壞過快。在正常情況下，神經(jīng)沖動達(dá)到運(yùn)動神經(jīng)末梢時, 釋放出乙酞膽鹼, 形成終板的動作電位, 使肌肉收縮重癥肌無力時, 乙酞膽鹼減少, 或膽鹼醋酶活性增高, 不能使終板產(chǎn)生足夠的電位，就可造成神經(jīng)肌肉間傳遞障礙。
有人提出本病屬于內(nèi)分泌或代謝疾患, 因其發(fā)病常與青春期有關(guān), 其緩解與復(fù)發(fā)又常與月經(jīng)、妊娠或甲狀腺機(jī)能有關(guān)。胸腺對重癥肌無力的發(fā)病起到重要作用。約有75%的病人有胸腺異常：有人認(rèn)為重癥肌無力是一自身免疫性疾病, 即病人體內(nèi)有一種抗體, 能對抗運(yùn)動終板旦白抗原, 此抗原抗體結(jié)合與正常神經(jīng)肌肉間傳遞有關(guān)。
小兒重癥肌無力的癥狀
一：根據(jù)部位可有分類：
1眼肌型：發(fā)生率較高。表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球運(yùn)動受限、復(fù)視、斜視等,僅限于眼肌障礙者。
2.球型：表現(xiàn)為咽下、咀嚼發(fā)音等機(jī)能障礙, 在疾病經(jīng)過中1 次或多次出現(xiàn), 而無四肢及軀干肌肉無力者。
3.全身型：表現(xiàn)為軀干及四肢肌肉無力者。某些患者最初僅表現(xiàn)為眼肌障礙而診、斷為眼肌型, 后來又出現(xiàn)球型或全身型癥狀而又被診斷為球型或全身型。
二：根據(jù)年齡：
1.新生兒一過性重癥肌無力(transient neonatal myasthenia gravis) 是發(fā)生于患重癥肌無力的母親所生的新生兒的一過性肌無力。發(fā)生率約10-20%。男女法之比無明顯差異。其癥狀與其母親的病程長短、嚴(yán)重程度或是妊娠期的治療情況無關(guān)，病程一般持續(xù)1-7周。
臨床特點(diǎn)：患兒出生后數(shù)小時至3天內(nèi)出現(xiàn)肌無力，均出現(xiàn)球部肌肉麻痹.
表現(xiàn)為1）哺乳困難（吸吮及吐咽無力，吸吮反射和咽反射消失）
2）全身肌肉無力（自主運(yùn)動減少，肌張力低下，擁抱反射及腱反射消失等）
3）呼吸困難和哭聲無力，可有紫紺、咽部粘液增多，是呼吸道阻塞
4）面肌無力。呈面具臉，很少眨眼和凝視5)眼肌麻痹，眼下垂，眼球運(yùn)動障礙（該項發(fā)生率較低，這是與其他鑒別重要的一點(diǎn)）。
5）易于為膽堿酯酶抑制劑所緩解，但多數(shù)病例癥狀不著，可自行緩解。
2.先天性肌無力 (congnital myasthenia syndrome) 是指在出生后發(fā)病, 與新生兒一時性重癥肌無力不同, 患兒母親不患有本病, 但同一家族的兄弟姊妹中可有同樣患者主要表現(xiàn)為上瞼下垂、眼外肌麻痹、全身肌肉無力、哭聲低弱少數(shù)病例亦可有面肌無力、鼻音吞咽及咀嚼障礙呼吸困難等很少發(fā)生急性重癥肌無力危象。與兒童型重癥肌無力也、不同, 其臨床癥狀較輕, 病程較長, 對抗膽鹼醋酶類藥物治療不太敏感, 尤其眼外肌麻痹很難得到完全緩解。
3.兒童型重癥肌無力：本型較以上兩型常見, 可從2歲開始, 大多數(shù)于10歲以后。
其特點(diǎn)有： 1）發(fā)病女性患者較多，為男性的6 倍.
2）可有家族史。
3）最常見的首發(fā)癥狀為一側(cè)或兩側(cè)的上瞼下垂, 早期也可出現(xiàn)鼻音。此外, 可有復(fù)視、肢體無力、眼外肌麻痹、咀嚼無力咽下及發(fā)音困難等，很少出現(xiàn)呼吸困難。由于下肢無力, 走路緩慢笨拙, 容易跌倒, 上樓困難。因上肢無力, 則舉手動作不能持久, 容易疲勞, 并可出現(xiàn)肩部下垂等。
4）一般起病徐緩, 可有間歇，病程纏綿。
5）所有癥狀均在早晨較輕, 下午加重， 休息后較輕, 運(yùn)動后加重。
6）大多數(shù)女性患者, 在月經(jīng)來前癥狀加重, 來后1-2天癥狀減輕。精神創(chuàng)傷、全身感染、體力過勞等均能使癥狀加重。
7）本病主要累及骨骼肌，也可有心肌損害，但多無明顯主訴，而文獻(xiàn)報道MG患者尸檢25%～50%有心肌損害。重癥肌無力伴有其他疾病，如胸腺瘤，其次為甲狀腺功能亢進(jìn)，并少數(shù)伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎，紅斑狼瘡，自身溶血性貧血等
小兒重癥肌無力的診斷
小兒重癥肌無力的檢查化驗
一、肌無力試驗讓患兒反復(fù)活動有癥狀肌群, 如做眨眼, 咀嚼的、數(shù)數(shù)或握拳等動作, 則見肌肉活動能力逐漸減弱。
二.騰喜龍或新斯的明試驗 騰喜龍(tensilon)是溴化新斯的明的類似物。肌注或靜注騰喜龍(新生兒0.5～1mg,34kg以下兒童2～5mg，34kg以上者5mg)1min，患者常出現(xiàn)明顯療效，5min作用消失，肌無力癥狀恢復(fù)如初則為陽性。甲基硫酸新斯的明肌內(nèi)注射(0.5～1.5mg或0.03～0.04mg/kg)后15min之內(nèi)，患者癥狀即有明顯改善，30min改善最明顯，45min后作用逐漸消失。騰喜龍試驗反應(yīng)迅速，毒副作用較小，但藥源較困難。
三電刺激反應(yīng) 用感應(yīng)電流反復(fù)刺激受累肌肉時, 開始則見肌肉明顯收縮, 以后肌肉收縮逐漸減弱, 最后停止, 呈所謂肌無力性反應(yīng)。
四、肌電圖檢查即于持續(xù)用力時, 主要特征出現(xiàn)漸減波現(xiàn)開始的電位正常, 以后波幅與頻率逐漸減低。這種改變與肌無力的加重或緩解一致, 用騰喜龍試驗好轉(zhuǎn)后肌電圖也變?yōu)檎！?br />
五肌肉活體組織檢查 對個別診斷困難的患者可作肌肉活體組織檢查，若神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜皺襞減少，平坦，突觸上的nAChR數(shù)目減少則可確診MG。
六.胸腺影像學(xué)檢查 胸部X射線或CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)是否合并有胸腺腫瘤或胸腺肥大。
小兒重癥肌無力的鑒別診斷
一慢性進(jìn)行性眼肌麻痹 比較少見, 常為遺傳或先天性, 多發(fā)生于兒童或成人早期主要表現(xiàn)為, 早期上瞼下垂, 常為兩側(cè)性, 繼之眼外肌麻痹, 有時眼內(nèi)肌也可受侵, 臨床表現(xiàn)很像重癥肌無力。但無肌肉異常疲勞現(xiàn)象, 休息后不減輕, 活動后也不加重。
二腦動脈瘤及顱底腦膜粘連均能引起動眼、滑車及外展神經(jīng)損害, 故可發(fā)生多數(shù)眼肌麻痹, 與眼肌型重癥肌無力相似, 但這些疾病的發(fā)病較急, 常有明顯的頭痛和瞳孔改變, 腦脊液或腦血管造影檢查有相應(yīng)的改變
三腦千腫瘤多見于兒童中腦腫瘤 如松果體部從外向內(nèi)壓迫, 則出現(xiàn)兩眼向上運(yùn)動不能。橋腦腫瘤, 則出現(xiàn)病灶側(cè)的面神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體癱瘓。延髓腫瘤, 病灶側(cè)出現(xiàn)舌咽迷走神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體癱瘓或舌下神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體癱瘓。以上癥狀時可類似重癥肌無力。但腦于腫瘤常有排尿, 困難、頭痛/錐體束征，晚期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。
四急性多發(fā)性神經(jīng)根炎常發(fā)生面神經(jīng)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和四肢軟癱, 與重癥肌無力相似但其發(fā)病較急, 病前常有上呼吸。道感染史, 腦脊液檢查有旦白細(xì)胞分離現(xiàn)象, 即蛋白量可顯著增高, 而細(xì)胞數(shù)無明顯改變。
五急性有機(jī)磷中毒 可出現(xiàn)肌無力及球麻痹癥狀, 與重癥肌無力相似。但有明顯的中毒病史, 病人表現(xiàn)心率毒病史不清, 僅等。在慢性中毒病例, 有時中毒病史不清, 僅出現(xiàn)肌肉無力及震顫。如檢查血膽鹼酷酶活性降低，即可診斷。有機(jī)磷中毒時不能使用新斯的降低即可診斷。有機(jī)磷中毒時不能使用新斯的明, 因能加重癥狀, 引起不良后果。
六肌營養(yǎng)不良 緩慢進(jìn)行性肢體無力，肌萎縮，兒童患者翼狀肩胛，腓腸肌假肥大，血肌酶升高，有家族史。
七運(yùn)動神經(jīng)元病 早期僅表現(xiàn)舌及肢體肌無力，體征不明顯，鑒別不易，若出現(xiàn)肌萎縮，肌纖維顫動或錐體束征則鑒別不難。
小兒重癥肌無力的并發(fā)癥
發(fā)生急性呼吸功能不全而猝死。可伴甲狀腺功能亢進(jìn)，還可伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
小兒重癥肌無力的中醫(yī)治療
對重癥肌無力提出辨證論治的原則：陰虛血熱型用加味四物湯, 氣虛下陷型用補(bǔ)中益氣揚(yáng), 肝腎不足型用六味地黃湯, 營衛(wèi)虛寒型用黃蔑桂枝五物湯, 痹凝脈絡(luò)型用溫膽湯。
小兒重癥肌無力的西醫(yī)治療
一膽堿脂酶抑制劑
1. 甲基硫酸新斯的明 此藥可使肌力一時增強(qiáng), 敏感者在數(shù)小時后即見眼瞼增大, 言語轉(zhuǎn)為響亮, 行動能力轉(zhuǎn)強(qiáng)。對確診為新生兒重癥肌無力的病孩, 可在吸吮前20 分鐘給予。
2.溴化既睫斯的明 屬非極化藥物, 吸收較好。溴化既睫斯的明屬非極化藥物, 吸收較好。從小劑量開始，逐漸增加，直到滿意效果為止，用藥時間長，毒性小。 3
.溴化新斯的明：口服, 在嗅化毗睫斯的明效果不佳時才給予。此藥作用較快, 但毒性較大, 副作用與澳化毗咤斯的明類似。
二激素療法激素治療的適應(yīng)癥
（1） 嚴(yán)重的全身型重癥肌無力，（2） 雖為眼型但對抗膽堿脂酶劑有抗藥性者, （3）作過胸腺切除術(shù)而療效不佳或惡化者,（4）準(zhǔn)備作胸腺切除術(shù), 在術(shù)前給予激素療法, 待病人獲得最大改善時再作手術(shù), 可減少手術(shù)的并發(fā)癥,（5）對具有胸腺異常（6）胸腺腫瘤或肥大?? 以及其他免疫學(xué)因素者。
激素治療重癥肌無力的優(yōu)點(diǎn)（1） 療效可在短期內(nèi)預(yù)期達(dá)到, （2） 好轉(zhuǎn)率高, 復(fù)發(fā)時再用激素仍有效（3） 減少抗膽堿脂酶藥物的劑量, 因而減少了膽堿能性肌無力危象的發(fā)生。（4） 治療期癥狀加重均發(fā)生在服藥的早期, 在醫(yī)院治療可迅速好轉(zhuǎn), 因此有利于門診繼續(xù)服藥。（5）術(shù)前應(yīng)用激素治療可以縮小胸腺腫瘤, 減少胸腺手術(shù)的死亡率.
三鉆照射胸腺胸腺放射治療能抑制胸腺組織的增生和有關(guān)淋巴細(xì)胞的功能。如果在胸腺切除術(shù)有禁忌癥時, 可用鉆照射胸腺。發(fā)病三年以內(nèi), 40歲以下效果更好, 但多數(shù)是在6 個月后到3 年之間。癥狀改善率與所用的倫琴劑量有關(guān). 胸腺瘤者, 術(shù)前放射治療可以改善病人的預(yù)后。
四免疫抑制藥 腎上腺皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的自身免疫反應(yīng)，恢復(fù)Ach R的正常功能而起到治療作用。既往認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素適用于：①嚴(yán)重的全身性重癥肌無力;②雖為眼肌型但對抗膽堿酯酶藥反應(yīng)差;③胸腺切除術(shù)后而療效不佳或癥狀惡化等。近年來多數(shù)作者主張對幾乎所有重癥肌無力患者采用激素療法。
(1)皮質(zhì)類固醇：為最常用的免疫治療藥物，無論是眼肌型還是全身型都可選用，劑量一般為潑尼松1～2mg/(kg?d)，采用劑量漸加或漸減法。獲穩(wěn)定療效后或出現(xiàn)明顯副作用時逐漸減量維持治療，總療程約需2年以上，停藥要緩慢。病初使用甲潑尼龍沖擊療法，兒童20mg/(kg?d)，靜脈滴注，連用3～5天，起效快，適用重癥或危象患者，用藥方便，甚至可取代血漿交換療法。但有一過性高血糖，高血壓，繼發(fā)感染及胃出血等不良反應(yīng)，值得重視。病情緩解后逐漸減量改為潑尼松小劑量，隔天晨服，維持至少1年以上。大劑量類固醇可使病情加重多發(fā)生在用藥1周內(nèi)，可促發(fā)危象。發(fā)生機(jī)制是直接阻抑AChR離子通道。因此應(yīng)做好呼吸搶救準(zhǔn)備。
(2)其他免疫抑制藥：可選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或環(huán)孢素，對難治病例、發(fā)生危象病例、胸腺切除術(shù)后療效不佳者有效。需注意血象和肝、腎功能的變化
小兒重癥肌無力的護(hù)理
本癥病因尚未完全闡明，可能與病毒感染影響有關(guān)，應(yīng)予積極預(yù)防。
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