小兒硬化性膽管炎
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硬化性膽管炎(sclerosing cholangitis)又名纖維性膽管炎，是一種膽汁淤積綜合征，是以肝內、外膽管炎癥導致肝內外膽管壁黏膜下和漿膜層纖維樣變性、增生，致膽管慢性纖維性狹窄和閉塞。最終可發展成膽汁性肝硬化和門脈高壓，少數病例可累及膽囊和胰管，可伴有慢性潰瘍性結腸炎或腹膜后纖維化。
目錄 |
小兒硬化性膽管炎的病因
(一)發病原因
1.病因 至目前病因尚不清楚。一般認為有：
(1)細菌或病毒感染因素：慢性膽道炎癥引起膽管壁纖維化，管腔逐漸變窄。
(2)變態反應因素：有時伴有其他自身免疫性疾病，如潰瘍性結腸炎及克羅恩病。
(3)先天性遺傳因素：文獻報道硬化性膽管炎可能是一種有遺傳傾向的自身免疫性疾病。父母近親結婚的子女發生本病的機遇較高。部分學者認為是一種常染色體隱性遺傳病。原發性硬化性膽管炎病兒經常出現組織相容抗原HLA-B8(特異性人體白細胞抗原)較對照組明顯升高，有人認為是一種免疫功能調節失調病。
2.分型 該病有兩種類型：
(1)原發性：臨床上找不到引起該病的任何原因，治療困難，預后差。
(2)繼發性：可找到直接或間接的致病原因，如膽道慢性感染、結石，手術及創傷后，小兒原發性多見。
(二)發病機制早期肝活體組織檢查可見門脈及匯管區炎癥反應，結締組織增生，淋巴細胞及漿細胞浸潤，小葉間膽管增生。膽管壁纖維變性逐漸為纖維組織代替，管壁增厚變硬，管腔狹窄直至閉鎖。根據膽管受侵的范圍不同而分為彌漫型、局限型和節段型(又稱跳躍型)。
小兒硬化性膽管炎的癥狀
主要表現為慢性進行性梗阻性黃疸，伴有明顯瘙癢，右上腹慢性疼痛或不適，食欲不振、惡心嘔吐、慢性腹瀉、營養不良，部分患兒伴有長期低熱或高熱。體檢可觸及增大的肝臟，肝臟質硬。晚期可發展為膽汁性肝硬化和門脈高壓。部分患兒常伴慢性潰瘍性、脾臟結腸炎、Crohns病等，并有生長遲緩和青春期延遲等。 繼發性硬化性膽管炎：多有直接或間接的致病原因，診斷多無困難。
原發性硬化性膽管炎可按照1970年Myers等提出的標準進行診斷：
①進行性梗阻性黃疸;
②無膽道結石;
③無膽道手術史;
④膽管壁增厚，管腔狹窄;
⑤經長時間觀察可排除膽道惡性病變;
⑥無潰瘍性結腸炎或克羅恩病等并發癥。為明確病變部位，范圍以及未受侵犯膽道的外形，可進行B型超聲、經皮經肝穿刺造影(PTC)及十二指腸纖維內鏡造影等檢查。
小兒硬化性膽管炎的診斷
小兒硬化性膽管炎的檢查化驗
1.肝功能檢查 血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶升高，常為正常值的2～3倍，轉氨酶略升高。
3.其他試驗 血清IgM亦高于正常，IgA、IgG,血清銅升高，尿銅增加，血清銅藍蛋白增加。
1.經皮膽囊穿刺及術中膽道造影 Chen按原發性硬化性膽管炎的肝內、外膽道顯影分成下列各型：
(1)肝內型：又分： Ⅰ型：膽管輪廓輕度不規則，局部管腔狹窄，末梢膽管無明顯梗阻。 Ⅱ型：管腔呈線性狹窄，狹窄部遠端膽管輕度擴張，末梢膽管分叉稀少，呈“枯枝狀”。 Ⅲ型：末梢膽管完全閉塞，中央膽管局部呈梭形，囊狀或袋狀擴張，擴張段之間狹窄呈“串珠狀”。 Ⅳ型：末梢膽管不規則，狹窄或閉塞，僅中央膽管充盈，大片外周肝內不見膽管。
(2)肝外型：又分： Ⅰ型：肝外膽道呈普遍或節段性不規則改變，無明顯狹窄。 Ⅱ型：膽管呈節段性狹窄，管腔光滑或不規則。 Ⅲ型：不規則狹窄，全部肝外膽管呈串珠樣改變。 Ⅳ型：管腔極不規則，擴張與狹窄相間，病變嚴重、憩室樣。
2.肝膽MRI檢查 能發現肝內膽管增粗，病變處異常，并能除外其他疾病如轉移性肝癌、胰腺癌等膽管梗阻疾病。
3.B型超聲波 肝外型看不見膽總管，肝外膽管狹細增厚，管壁回聲強伴肝內膽管擴張。
小兒硬化性膽管炎的鑒別診斷
與膽石癥、膽囊炎和膽囊、膽管的先天性畸形相鑒別，實驗室檢查和輔助檢查可助鑒別。原發性硬化性膽管炎需排除其他原因引起的硬化性膽管炎或膽管狹窄/阻塞;需與其他膽汁淤積性疾病鑒別，如原發性膽汁性肝硬化，特發性成人膽管減少癥，藥物性淤膽，慢性活動性肝炎，酒精性肝病，自身免疫性肝炎等。特別是有些不典型的PSC病人，其血清ALP僅輕度升高，而ALT/AST卻明顯升高，極易誤診為AIH。
小兒硬化性膽管炎的并發癥
常并發慢性腹瀉、營養障礙，晚期可致肝硬化和門脈高壓。少數病例可累及膽囊和胰管，膽囊及 (或)膽管結石，主要膽管狹窄及反復發作的細菌性膽管炎，可伴有慢性潰瘍性結腸炎或腹膜后纖維化。可發生膽管癌。直腸結腸切除術后回腸吻合口周圍的靜脈曲張(peristomal varices)等。 PSC伴隨的相關疾病，文獻報道頗多，主要屬自身免疫性疾病。其中最為常見者是IBD，早期報道PSC病人伴隨IBD的發病率為25%～30%，晚近報道為54%～100%;PSC伴隨的IBD中，以CUC最常見，高達70%以上，Crohn結腸炎約13%，目前尚無報道Crohn腸病僅累及小腸而不累及結腸者。
小兒硬化性膽管炎的預防和治療方法
對于原發性硬化性膽管炎主要是做好遺傳病咨詢工作，繼發性膽管炎應積極防治各種細菌、病毒感染性疾病,做好預防接種工作。
小兒硬化性膽管炎的西醫治療
(一)治療主要是對癥治療，消炎、利膽及免疫抑制藥、抗纖維化及并發癥的治療，終末期宜進行肝移植。廣譜抗生素能控制急性膽管炎的發作，亦可采用中藥消炎利膽，加強營養。外科治療的指征是：病變局限有擴張的膽管者，可行膽管十二指腸或空腸吻合，引流膽汁入消化道。硬化性膽管炎有致病原因時，可用手術方法去除病因。
(1)支持療法：維持水、電解質平衡，維持正氮平衡，促進肝細胞再生，維護肝功能，糾正凝血機制障礙等。
(2)調節飲食：飲食中減少膽固醇及飽和脂肪酸含量，供給中鏈三酰甘油、亞麻油酸鹽，增加糖、蛋白質含量(肝性腦病例外)，適當限制鈉的攝入，晚期病例可供給要素(essential)飲食。
(3)瘙癢：可選用考來烯胺(消膽胺)、巴比妥類、抗組織胺藥、利福平、熊去氧膽酸、阿片受體拮抗藥。
(4)脂溶性維生素缺乏癥：維生素A缺乏者占40%，維生素D缺乏者約14%，維生素E缺乏者約2%，宜分別進行防治;維生素K缺乏者，宜腸胃外給予維生素K，仍不能糾正者，提示肝功能不全，應加強支持療法。
(5)脂肪瀉：與腸道膽汁酸濃度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有關，也可能由于同時存在的慢性胰腺炎/胰腺外分泌減少，或腹腔疾病(慢性吸收不良綜合征)/腸道菌叢失調引起，除調節飲食外，可給予胰酶制劑、調整腸道菌叢制劑及適量口服抗生素。
(7)利膽治療-熊去氧膽酸(UDCA)：其治療作用機制：
①在膽汁酸池中潴積，以取代毒性膽汁酸，減少后者引起的繼發性肝損害;
②在細胞水平與亞細胞水平上有保護肝細胞的作用;
③有高利膽活性(hypercholeretic activity);
④有免疫調節作用。早期研究報道用熊去氧膽酸(UDCA)13～15mg/(kg.d)，口服，持續1年，能顯著改善PSC病人的臨床癥候、生化異常及肝活組織學改變，但近期隨訪2.2年的雙盲對照研究提示：熊去氧膽酸(UDCA)組與安慰組的治療結果無差別。因此，熊去氧膽酸(UDCA)治療PSC的療效，需進一步驗證。
2.免疫抑制藥 應用免疫抑制藥以阻斷疾病的發展。
(1)免疫抑制藥單用：已用于試驗性治療的免疫抑制藥有下列幾種：
①皮質激素：早期應用皮質激素口服，顯示能改善生化指標，但缺乏長期對照研究;其后，用皮質激素進行膽管灌洗的局部治療，與對照組比較，證明無明顯效應。
②硫唑嘌呤：既往認為有一定治療效果，現證明無效。
③環孢素：治療結果不理想。
④甲氨蝶呤：已進行隨機雙盲對照試驗治療，證明治療組無明顯改善。
⑤他克莫司(Tacrolimus)：為新型免疫抑制藥，個別開放治療研究顯示：僅對PSC病人的血清酶學有一定改善，尚待進一步確定其療效。
⑥青霉胺：除具有免疫抑制作用外，尚有絡合銅的作用，已證明PSC病肝組織含銅量增加，故該藥曾用于PSC的治療。一組前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，經36個月隨訪，根據臨床表現、生化檢測、放射學造影、肝活組織學檢查以及生存時間，進行綜合分析，顯示青霉胺對PSC的進展及病人的存活率均無作用，且不良反應大，特別是腎毒性引起的蛋白尿最常見，因毒性被迫停藥者達20%。現已不用。
(2)免疫抑制藥/熊去氧膽酸(UDCA)聯合治療：
①潑尼松+秋水仙堿：Lindor通過為期2年的開放性治療試驗，顯示血清生化指標及肝組織學無改善，且呈進展性變化，提示該聯合治療無效。
②甲氨蝶呤+熊去氧膽酸(UDCA)：Lindor報道該聯合治療與單純熊去氧膽酸(UDCA)治療組比較，該聯合用藥不僅無助于肝功能的改善，且易并發毒性反應。
3.抗纖維化治療 應用秋水仙堿抑制肝纖維生成，以延緩疾病的進展。晚近Olsson對48例PSC病人進行了多中心前瞻性、雙盲、隨機對照研究，秋水仙堿/安慰劑：1mg/d，口服，持續3年。結論：秋水仙堿對PSC病人的臨床癥候、血清生化指標、肝組織學及其生存時間均無作用。
4.并發癥的治療 并發癥包括：膽囊及(或)膽管結石，主要膽管狹窄及反復發作的細菌性膽管炎，膽管癌，直腸結腸切除術后回腸吻合口周圍的靜脈曲張(peristomal varices)等。
(1)膽囊及(或)膽管結石：慢性膽汁淤積引起膽固醇結石，細菌性膽管炎引起色素結石，易引起細菌性膽管炎：
②膽管結石：可在膽道鏡下，置入取石網，套取結石，或用灌洗液進行沖洗。
(2)主要膽管狹窄及反復發作的細菌性膽管炎：
①氣囊擴張：可在ERCP/PTC介導下，進行氣囊擴張，并排出膽管內污泥樣(biliary sludge)膽汁。氣囊擴張的療效，決定于肝內膽管狹窄的程度，僅輕度狹窄者效果好，反之則否。約50%PSC病人通過氣囊擴張后，癥狀改善達2年，其中1/3病人再狹窄時，可反復進行氣囊擴張。此法緩解瘙癢、降低黃疸、減少細菌性膽管炎反復發作等方面，是一種較為有效的治療方法。
②支架置入：狹窄區置入支架6個月后，可使血清肝功能獲得改善，隨訪中位時間29個月，57%病人可仍然保持無癥狀。但置入早期，約14%病人并發細菌性膽管炎，置入中、后期，約1/3的人并發反復發作性細菌性膽管炎。
③廣譜抗生素：環丙沙星(Ciprofloxacin)在膽道的濃度高，對革蘭陽性球菌及陰性桿菌均有作用，可作為細菌性膽管炎的預防用藥，長期用藥可減少細菌性膽管炎發作的頻率與嚴重度。
④膽道-腸道支架吻合(biliary-enteric stenting anastomosis)：經肝置入支架肝膽管分岔的重建(reconstruction of the hepatic duct bifurcation with long-term transhepatic stents)：支架吻合/支架重建，僅適于肝外狹窄，經氣囊擴張/內鏡支架置入無效的早期病人，對已有肝硬化及肝內嚴重狹窄的病人無效，后者宜選擇肝移植。
(3)膽管癌：膽管癌的手術治療、化療、放療已證明無效，進行肝移植者均復發;化療與放療聯合應用，然后進行肝移植，這一試驗治療仍在進行中，有望可改善并發膽管癌的預后。
(4)回腸口周圍靜脈曲張：伴有IBD/CUC病人，直腸結腸切除的回腸吻合口周圍的靜脈，因肝硬化門脈高壓癥發生靜脈曲張，常并發嚴重出血，控制出血的措施：
①手術局部處理/注射硬化劑，但效果不理想。
②應用降低門脈高壓的藥物如奧曲肽。
③經頸靜脈肝內門體支架分流。
④嚴重肝功能衰竭者，肝移植是最佳選擇。
(5)肝硬化并發癥：見于晚期病人，與其他原因所致的失代償性肝硬化一樣，常見消化道出血、腹水、自發性腹膜炎、肝性腦病等，其治療詳見本章肝硬化1節。
5.肝移植 終末期病人的治療，肝移植(OLT)是最合適的選擇，1年、5年存活率分別為90%～97%及85%～88%。選擇肝移植的理想時間對于手術成功率很重要，一般用Mayo危險度計分作為手術參考指標，危險度計分高者手術病死率高，危險度計分低者則反之。一般而言，病人出現難治性/頑固性癥狀、體征、生化改變，以及終末期肝硬化并發癥，是選擇OLT的基本標準。 OLT的并發癥：
①急、慢性排異反應，引起膽管狹窄、膽漏;
②肝動脈血栓形成;③淋巴增生性疾病;④術后PSC再次復發者20%，但并不影響病人及其移植物的存活時間。病人伴發CUC者，OLT及其后的免疫抑制藥治療并不改變CUC的自然病程，也不影響直結腸腺癌的發生率;因此這類患者仍應每年進行結腸鏡監測，以便早期檢出結腸增生不良或結腸腺癌。
(二)預后繼發性硬化性膽管炎，去除病因，可使病情緩解好轉。原發性可因多次膽管炎、膽管狹窄于病后5～7年引起膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓、上消化道出血及肝昏性腦而死亡。7%～10%的原發性硬化性膽管炎患者可發生膽管癌，行肝移植術以預防此并發癥的最佳時機尚不清楚。
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