小兒氣管、支氣管異物
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氣管、支氣管異物(foreign bodies in the trachea and bronchi)是兒科的常見急危疾病之一，可以造成小兒的突然死亡，多見于5歲以下兒童，嚴重性取決于異物的性質和造成氣道阻塞的程度，輕者可致肺部損害，重者可窒息死亡。 異物分內源性和外源性。內源性異物乃因呼吸道炎癥發生的假膜、干痂、血塊、膿液、嘔吐物等。外源性異物系經口吸入的各種物體。
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小兒氣管、支氣管異物的病因
(一)發病原因
氣管、支氣管異物臨床常分兩類：
1.內源性 較少見。如破潰的支氣管淋巴結和各種炎癥所致的肉芽、假膜、分泌物和干痂等。
2.外源性 甚多見。其種類繁多，可分固體性、液體性，又可分植物性、動物性、礦物性、化學制品等。臨床所見如瓜子、花生米、黃豆、栗子、橘核、玉米粒、骨片、圖釘、大頭針、發卡、小球、塑料筆帽、哨等。
(二)發病機制
小兒臼齒未萌出，咀嚼功能差;喉頭保護性反射功能不良;小兒進食時愛哭笑打鬧;學齡期的兒童喜將一些小玩具、筆帽、哨等含于口中。當其哭笑、驚恐而深吸氣時，極易將異物吸入氣管。重癥或昏迷病兒，由于吞咽反射減弱或消失，偶有將嘔吐物、血液、食物、牙齒等嗆入氣管。臨床也見有昏迷病兒因蛔蟲上行而鉆入氣管者。
小兒氣管、支氣管異物的癥狀
異物進入氣管后，視異物的大小和停留于氣管的部位而產生不同的癥狀，因氣管黏膜受刺激而引起劇烈嗆咳，繼以嘔吐及呼吸困難，片刻后癥狀漸減輕或緩解。如異物較大，嵌頓于喉頭氣管，可立即窒息死亡;較小、尖銳的異物嵌頓于喉頭者，除有吸氣性呼吸困難和喉鳴外，大部分有聲音嘶啞甚或失音。異物停留時間較長者，可有疼痛及咯血等癥狀。異物居留于氣管者，多隨呼吸移動而引起劇烈的陣發性咳嗽，睡眠時咳嗽及呼吸困難均減輕。呼吸困難多為吸氣性的，但若異物較大而嵌在氣管隆突之上，則表現為混合性呼吸困難，吸氣、呼氣均困難，同時呼氣有喘鳴音，極似支氣管喘息，應注意鑒別。
一般氣管異物有以下3個典型癥狀：
1.氣喘哮鳴 因空氣經過異物阻塞處而發生，于張口呼吸時聽得更清楚。
2.氣管拍擊音 異物隨呼出氣流撞擊聲門下發生，以咳嗽時更為顯著，異物固定不動無此音。
3.氣管撞擊感 發生原理同氣管拍擊音，觸診氣管可有撞擊感。異物停于一側支氣管，患兒咳嗽、呼吸困難及喘鳴癥狀減輕，稱無癥狀期。此期僅有輕度咳嗽及喘鳴。以后因異物堵塞和并發炎癥，產生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀。異物歷時較長者，炎癥加劇，尤以含脂酸的植物性異物，如花生米等為甚，刺激氣管黏膜，使之充血腫脹，分泌漿液性或膿性分泌物，輕者并發支氣管炎及脂性肺炎;重者可并發肺膿腫及膿氣胸等，加重呼吸困難，并引起全身中毒癥狀，如高熱等。一般異物都停留在支氣管中，少數細小異物如大頭針等，可進入分段支氣管，如中葉及下葉各基底支。小的礦物性異物，不足以阻塞支氣管，可無顯著癥狀，經過數周或數月后，肺部發生病變，小兒反復發熱、咳嗽、咳痰，出現慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴張或肺膿腫等癥狀。 對典型病例，根據病史、癥狀、體征即可診斷。支氣管異物慢性病例，往往誤診為肺炎，必要時可作胸部X線透視或拍片，尤以胸透為重要，必要時支氣管鏡檢查。
診斷：
1.誤吸異物的病史 病史為診斷呼吸道異物的重要依據，一般家長多能詳述。少數家長事后遺忘，或未目睹，需反復詢問。如無上呼吸道感染而突然無故劇咳，必須排除異物。有些患兒不能訴說吸入異物，及健康小兒忽然劇烈嗆咳的病史，但肺內確有病變，既不像肺結核，又不像典型的支氣管肺炎或其他肺部疾病，這類病例應懷疑異物，做支氣管鏡檢查可以明確診斷。
2.胸部體征 因病例不同，須視梗阻的部位及性質而定。活動于氣管的異物，除咳嗽時可聞拍擊音之外，兩肺有不同程度的呼吸音降低及痰鳴。若異物梗阻一側支氣管，可表現一側或某葉肺不張或肺氣腫的體征，患側肺部叩診或濁音或鼓音，視肺部病變而異，但呼吸音均減低，如有繼發感染則可聞痰鳴或喘鳴音。由于脂酸性異物所致的支氣管炎，取出異物后，則可聞中小水泡音，這是因潴留的分泌物排出所致。一般術前多不易聽到。
3.輔助檢查 如疑有氣管、支氣管異物時，應作支氣管鏡檢查、X線檢查，可確定異物部位、大小及形狀，包括透視檢查和攝胸部X線正側位片，必須同時拍攝吸氣時及呼氣時的照片。必要時做螺旋CT檢查，對于難以診斷的和形態特異的異物的診斷 具有臨床意義。
小兒氣管、支氣管異物的診斷
小兒氣管、支氣管異物的檢查化驗
1.X線檢查 (1)透視檢查：為氣管、支氣管植物性異物X線診斷的主要方法，可反復觀察縱隔、心臟和橫膈等器官的運動情況。
①氣管異物：在透視下可表現雙側肺透亮度增高，橫膈位置低平。因氣管有阻塞，呼氣終了時肺變暗及橫膈上升不明顯，心影有反常大小(正常小兒吸氣時心影縮小，呼氣時心影增大;此類患者呼氣時心影橫徑反較吸氣時縮小，即所謂心影有反常大小)。
②支氣管異物： A.阻塞性肺氣腫：患側有阻塞性肺氣腫者，透視時可見患側肺透亮度高，橫膈低平，活動度受限，縱隔向健側移位。吸氣時縱隔向患側擺動，隨即回到原位。 B.阻塞性肺不張：支氣管異物患側有阻塞性肺不張者，透視時可見患側肺透亮度減低，橫膈上升，健側有代償性肺氣腫，縱隔向患側移位。吸氣時縱隔向患側擺動。
(2)胸部X線片：若需攝胸部X線片時，必須同時拍攝吸氣時及呼氣時的照片，拍正位片和側位片。可確定異物的部位、大小及形狀，確定異物在氣管內或在食管內。可發現呼吸道梗阻情況，如肺氣腫、肺不張及縱隔移位等。由于支氣管異物對不同肺葉的堵塞情況不同，各肺葉可發生不同的病理變化。例如右支氣管異物，X線檢查時可見右上葉肺不張，而右中葉則為肺氣腫。
2.CT 近年隨著螺旋CT的臨床應用，在兒童呼吸道異物的判斷和定位中具有重要的價值。通過三維重建的仿真支氣管鏡可以顯示出異物所在的部位及大小，對于難以診斷的和形態特異的異物的手術具有指導意義。
3.支氣管鏡檢查 如疑有氣管、支氣管異物時，應作支氣管鏡檢查。
小兒氣管、支氣管異物的鑒別診斷
主要應與以下兩種疾病區別：
1.支氣管哮喘 常有喘息發作史。有喘鳴性呼氣性呼吸困難，重者端坐呼吸。經氨茶堿或激素治療后，癥狀大都在短時期內即可緩解。此類藥物對呼吸道異物所致的呼吸困難則無效。
2.支氣管炎及肺炎 支氣管異物極易誤診為肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及發熱等癥狀。肺部常有粗、細啰音，而無明顯的單側呼吸音降低。且抗生素治療后炎癥很快控制，病情好轉。
小兒氣管、支氣管異物的并發癥
異物大者可窒息;可產生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀;可引起氣管、支氣管炎及肺炎;重者可并發肺膿腫及膿氣胸等;也可出現慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴張等。
小兒氣管、支氣管異物的預防和治療方法
呼吸道異物是完全可以預防的，應廣泛地向父母及保育員進行宣教，3歲以下的小兒臼齒尚未萌出者，不應給以花生、瓜子、豆類及其他帶核的食物。在小兒進食時不要亂跑亂跳，以免跌倒時將食物吸入。進食時不可驚嚇、逗樂或責罵，以免大哭、大笑而誤吸。教育兒童要改掉口含筆帽、哨及小玩具等壞習慣。對于幼兒可能吸入或吞下的物品，均不應作為玩具。危重及昏迷病人進食時，應特別注意，以防誤吸。
小兒氣管、支氣管異物的西醫治療
(一)治療
異物已進入氣管或支氣管，自然咳出的幾率只有1%左右，因此必須設法將異物取出。支氣管鏡檢查不僅是非常有效的即刻診斷，又有治療意義的方法。手術可以采用全身麻醉、局部表面麻醉或無麻。對于像筆帽、骨片、鐵釘等特殊類型的氣管支氣管異物，應在全身麻醉下進行，并應選擇盡量大號的氣管鏡，這樣可以較好地保護異物順利出聲門。全身麻醉時盡量避免單獨使用氯胺酮，盡管該藥可較好地鎮靜、鎮痛，但很容易引起喉痙攣。對于像圖釘、大塊橡皮等異物從聲門取出時，容易被聲帶刮脫引起窒息，應考慮做氣管切開，從氣管切開口處取出。像玻璃球和某些大的光滑的玩具，在氣管鏡下難以鉗出，可以開胸切開氣管、支氣管取出。也有采用纖維支氣管鏡下，用膽道取石籃套住異物取出的方法。某些小的異物已進入到上葉開口內或基底枝深部，可在纖維支氣管鏡下用小異物鉗取出。氣管鏡在氣管、支氣管內下行時，如果發現有肉芽而未見明顯異物影時，異物有可能就位于肉芽下方，取出肉芽或越過肉芽后可見到異物將其取出。用硬氣管鏡取異物后有可能損傷喉部，而發生喉水腫，術后應給以抗生素及腎上腺皮質激素治療，嚴重者可適當延長用藥時間，喉梗阻嚴重者應行氣管切開術。
(二)預后
此病非常危險，當異物嵌頓于聲門或氣管而致完全性梗阻時，可突然死亡。若診斷不及時，拖延了治療時間，可致支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺不張、肺炎、肺膿腫，也可發生自發性氣胸，縱隔、皮下氣腫等嚴重并發癥。若能早期診斷，及時取出異物，則氣管與肺部病變很快恢復。如果異物存留時間較長，雖經取出，其破壞性病變則需經過一段時間才能完全恢復。
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