婦產(chǎn)科學(xué)/妊娠合并病毒性肝炎

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婦產(chǎn)科學(xué)

常見妊娠合并癥
- 妊娠合并心臟病
- 妊娠合并病毒性肝炎
- 妊娠合并貧血

病毒性肝炎是由甲型、乙型及非甲非乙（或稱丙）型肝炎病毒引起的肝臟疾病。乙型肝病毒具有乙型肝炎表面抗原（HBsAg），肝炎病毒由食物、輸血、注射以及其他密切接觸等方式傳染。近來(lái)發(fā)現(xiàn)在經(jīng)血、尿液、精液中有HBsAg，因而亦可經(jīng)性生活傳染。疲勞及營(yíng)養(yǎng)不良是促發(fā)的重要原因。

一、妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響

妊娠期患病毒性肝炎者，無(wú)特殊影響，但由于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，需要大量的熱卡、維生素、蛋白質(zhì)等，肝臟內(nèi)糖元代謝增強(qiáng)，負(fù)擔(dān)加重，若糖元貯備不足，可引起肝功能的障礙，故孕期較容易患肝炎。在妊娠晚期患病者，尤其是黃疸性肝炎，發(fā)展為重型肝炎或急性、亞急性黃色肝萎縮比非孕期多，病死率也高。在分娩過(guò)程中，出血、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉以及體力消耗等，均可加重肝炎的癥狀。如果并發(fā)妊高征時(shí)，則在肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上加重對(duì)肝臟的損傷，可引起大面積壞死。

一般類型肝炎，病程及肝功能恢復(fù)正常與非孕期相同，但重型病例，則恢復(fù)較慢。發(fā)展為慢性或遷延性肝炎者，與非孕期亦無(wú)區(qū)別。

二、病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響

妊娠早期患病時(shí)，可加重妊娠反應(yīng)。在妊娠晚期患病時(shí)，妊高征的發(fā)生率高于非孕期。妊娠期同時(shí)并發(fā)妊高征與肝炎后果嚴(yán)重。由于肝功能損害，凝血功能受影響，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也增高。

在妊娠早期患病，新生兒畸形發(fā)生率未見增加，但晚期患病，早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒的死亡率明顯增加。已證實(shí)無(wú)癥狀的乙肝病毒攜帶者，新生兒出生時(shí)HBsAg陽(yáng)性者約5～7%，推測(cè)可能是經(jīng)胎盤傳播，如在妊娠后半期患病，胎兒及新生兒的HBsAg陽(yáng)性率約20～30%。有些新生兒出生時(shí)抗原為陰性，以后再轉(zhuǎn)陽(yáng)性而發(fā)病，可能是由于胎兒吸入產(chǎn)道的血液或胎兒受損傷的皮膚傳入所致。因此妊娠期患病時(shí)間的不同，對(duì)胎兒的影響也各異。

三、診斷與鑒別診斷

妊娠期合并病毒性肝炎的診斷特點(diǎn)是肝炎初期癥狀與妊娠期的反應(yīng)類似，容易被病人及醫(yī)生所忽視，待癥狀嚴(yán)重時(shí)才發(fā)現(xiàn)，往往影響預(yù)后。此外妊娠合并病毒性肝炎的診斷，也不能片面強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)氨酶升高的重要性，但妊娠出現(xiàn)腸胃道癥狀如惡心、嘔吐、食欲不振等，必須想到肝炎的可能，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，如密切接觸、輸血、注射史等，并做各項(xiàng)肝功能的測(cè)定，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。

病毒性肝炎分黃疸型與無(wú)黃疸型兩種。后者較為多見，約占80%，多有疲勞、厭食、肝區(qū)疼痛等，病程發(fā)展較緩慢。黃疸型肝炎在起病后一周左右出現(xiàn)黃疸，鞏膜及皮膚黃染，血中膽紅素增高，此癥應(yīng)與妊娠期肝臟膽汁郁積癥鑒別。后者主訴輕或無(wú)主訴，除黃疸外常有皮膚瘙癢，轉(zhuǎn)氨酶一般正常，化驗(yàn)檢查血膽紅素很少超過(guò)5mg%。黃疸性肝炎有時(shí)癥狀可突然加劇，于起病后7～10天，黃疸進(jìn)行性加深、持續(xù)劇吐、高熱、頭痛，特別嚴(yán)重者，起病急，黃疸可不重而發(fā)生低血糖等，表示肝實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重壞死，病人煩燥不安、譫妄而進(jìn)入昏迷。這種妊娠期重型黃疸性肝炎又稱為妊娠期急性黃色肝萎縮，死亡率極高。急性黃色肝萎縮應(yīng)與妊娠脂肪肝相鑒別，脂肪肝是妊娠期突發(fā)的疾病，起病也急，轉(zhuǎn)氨酶增高不明顯，血膽紅素高而尿膽紅素陰性。黃疸、昏迷及脫水，最后出現(xiàn)肝腎綜合癥。兩者嚴(yán)重程度與治療方法基本相同，預(yù)后均差。正確鑒別是作肝活檢，病毒性黃色肝萎縮的病理變化主要是肝細(xì)胞的廣泛性壞死，脂肪肝是肝小葉的彌漫性脂肪變性。

四、妊娠及分娩的處理

妊娠合并病毒性肝炎，若不積極治療，容易發(fā)展為重型。因此凡確診或疑為肝炎者，均應(yīng)給積極治療，包括充分休息及營(yíng)養(yǎng)。妊娠早期是否作人工流產(chǎn)，意見尚不一致。妊娠中期及晚期病患者，均不宜終止妊娠。因此時(shí)任何藥物或進(jìn)行人工流產(chǎn)，都能增加肝臟的負(fù)擔(dān)。注意及預(yù)防重度妊高征。晚期患病者對(duì)孕婦及胎兒的影響均較大，故宜加強(qiáng)治療及觀察。注意及預(yù)防凝血功能障礙（DIC），分娩期配好新鮮血液，并用維生素K₁以加強(qiáng)凝血功能，預(yù)防滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，以減少體力消耗，預(yù)防產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血。對(duì)重型肝炎要隨時(shí)注意DIC的征象。注意血壓和尿量，以防肝腎綜合征。產(chǎn)褥期預(yù)防感染，應(yīng)用對(duì)肝臟無(wú)損害的抗生素。新生兒留臍血作肝功能及抗原測(cè)定，陰性者仍可能發(fā)生病毒性肝炎，故每一個(gè)生兒都必須隔離護(hù)理，并密切注意有無(wú)肝炎癥狀出現(xiàn)。不宜母乳喂養(yǎng)。母親回奶時(shí)不宜用雌激素，以防損傷肝臟。