外科學總論/顯微外科的類別

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外科學總論

顯微外科
- 顯微外科手術的工作條件
- 顯微外科的類別
- 小血管吻合的手術原則和要求

按照目前應用顯微外科技術進行的手術類別，顯微外科大致有下列五類：

（一）吻合小血管的顯微外科手術這是以吻合直徑小于3mm的小血管為主，來達到治療目的的外科手術。體內不少器管和組織都有獨立的動、靜脈系統供應血循環，所以這些器官和組織可以帶著供應其血循環的血管，移植到身體另一部分，來代替受區的功能。這類手術包括斷指再植術、吻合血管的足趾移植手指再造術、吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植術、吻合血管的肌移植術、吻合血管的骨移植術、吻合血管的神經移植術、吻合血管的空腸和結腸移植術、顱內顱外血管吻合等手術。

吻合小血管手術是顯微外科發展最為廣泛的部分，對不少過去治療上比較困難或效果較差的疾病提供了新的手術方式。斷肢（指）再植成功的關鍵在于吻合小血管手術的成功。目前有十指斷離再植成功，手指末節再植成功，10個月嬰兒手指斷離再植成功，這都說明小血管顯微外科技術已達到很高的水平。吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植用途最廣泛，目前全身有76處的供區。常用的有肩胛皮瓣、背闊肌皮瓣、胸臍皮瓣、股前外側皮瓣、還有前臂皮瓣和足背皮瓣等。這些供區比較為人所樂用，尤其是前四種供區比較隱蔽，對功能影響不大，有時還可一期閉合切口，而受區卻增添了一大塊血循環豐富、生活力強的組織，達到進行組織整形、填塞死腔、提供血運、改善營養、修補組織缺損和改善功能的目的。因創傷、手術、腫瘤根治手術后的組織缺損，甚至面頜部洞穿性缺損，都可修復。還有外傷性四肢骨髓炎和放射性潰瘍的治療，過去往往經久不愈，目前使用肌皮瓣進行修復，已成為一種比較有效的治療方法。又如鼻、舌、拇指和陰莖再造手術，也可用皮瓣修復成功。食管缺損亦能用皮瓣修復。近年來，皮瓣還可選自受區鄰近的供區，將吻合血管改為帶血管蒂的局部皮島轉移，使手術的安全性大大提高。還有利用前臂、小腿有雙血管改為帶血管供血的特點，采用1逆行性皮瓣、超長皮瓣等研究，也都是很有特色的。從皮瓣發展為筋膜皮瓣、靜脈皮瓣、超薄皮瓣、超長皮瓣等研究，也都是很有特色的。

吻合血管神經的肌移植還可以在一定程度上向受區提供動力。如前臂廣泛肌外傷，前臂缺血性攣縮，無良好肌殘留者，可考慮進行背闊肌移植，恢復手部的部分功能。背闊肌還可以成幾組肌束進行移植，修復面肌癱瘓，也能收到一定效果。

吻合血管的骨移植將傳統的骨移植后爬行替代生長過程轉變為直接愈合的過程，大大縮短了療程，尤其對大塊骨缺損的修復提供了新的治療手段。先天性脛骨假關節、外傷性或炎癥性骨缺損及骨腫瘤局部切除術后的骨缺損，都可用吻合血管的骨移植進行修復，療效較好。常用的供區為帶腓動、靜脈的腓骨移植和帶旋髂深或淺動、靜脈的髂骨移植。近年還有帶血管的骨皮瓣移植，為同時有皮膚缺損或瘢痕嚴重的骨缺損病列提供更有效的治療手段。帶血管的骨移植無疑地是活骨移植，具有較強的生長能力，但移植后若血管發栓塞，其后果會比常規骨移植的效果差，因為帶血管骨移植是將帶有不少附在骨膜外的肌袖一同移植的，一旦血管栓塞，這些軟組織將發生壞死，會影響移植骨的愈合。此外，還有用帶血管的骨膜移植，亦可起促使骨不連或骨缺損愈合的作用。

吻合血管的第二趾移植，再造拇指，已成為拇指再造的首選手術。國外仍有用拇趾移植再造拇指，認為不僅功能好，形態亦與原拇指相似，切除拇趾后不影響足的行走功能。近年有用帶血管的拇甲皮瓣加髂骨移植再造拇指，使供足保留拇趾的骨及關節，另植中厚皮片于其上，這樣既不損失拇趾，又可重建拇指。也有不少報告作2、3趾移植再造雙指、甚至5趾移植，再造5指，恢復一定手的功能。還有拇指缺損在外傷時，爭論重建拇指時，也可利用2趾移植，再造拇指。

近年由于技術水平不斷提高，有復合組織移植和組合組織移植之分。復合組織移植表示移植同一個血管蒂供應的幾種不同組織，如骨皮瓣、皮瓣包含肌腱移植等在內。組合組織移植表示移植兩塊不同血管蒂的組織、互相連與一個血管蒂，如將兩足的共5趾組合移植到同一手上的5指成形術。

（二）神經系統的顯微外科手術神經組織很脆弱，易損傷，手術要求較高。用顯微外科技術進行各種神經手術，療效明顯提高。國內外不少單位，已將顯微外科技術列為神經外科的常規。不不從此取得突破性進展。如巨大顱內動脈瘤手術、垂體瘤切除手術、聽神經瘤手術等采用顯微外科技術后其療效都有明顯提高。加上各種先進診斷技術的配合，如CT、核磁共振檢查手段以手術器械的改革和創新，更推動了顯微神經外科進展。在周圍神經外科方面采用顯微外科技術后，可以開展更精細的手術，如從神經外膜縫合法改進為束間縫合術，盡管后者還不能完全代替前者，且各有優缺點，但只要病例選擇恰當，方法正確，可以取得更好效果。此外，還有周圍神經瘤摘除術、神經束內外松解術、神經植入術，都適宜用顯微外科技術進行，可在最大限度保留正常神經束組織下切除病變及瘢痕組織，使功能恢復得更完善。

近年來吻合血管的神經移植術，對治療較困難的神經外傷病例有很多優點，對神經缺損很長、軟組織床瘢痕嚴重者尤為優越。常用的供區是帶橈動脈的橈淺神經，帶靜脈蒂（動脈化）的腓腸神經。也有采用帶尺側副動脈的尺神經植治療臂叢根性撕脫傷，有較好的應用前景。

（三）吻合淋巴管的顯微外科手術淋巴管道比較細小，管壁薄且透明無色，肉眼觀察比較困難。淋巴管一旦發生病變，可引起四肢慢性淋巴水腫、象皮腫和乳糜尿等頑固性疾病。有些先烈性淋巴水腫病人的病因尚不清楚，治療上比較困難。在顯微外科技術開展以前，已有人試用淋巴管或淋巴結與靜脈作吻合，供以達到引流淋巴液的作用，但效果不佳。自從開展顯微外科以來，在技術上已完全可以進行細致的淋巴管靜脈吻合手術。近期消腫、控制感染和改善乳糜尿的效果很好，尤其是乳糜尿術后可達80%以上的有效率。我國還首先采用深淋巴管與靜脈作吻合，對治療先天性淋巴水腫有一定療效。有人認為術后容易發生栓塞而失敗，但目前亦有不少療效較久的病例。當然，此種手術的經驗仍少，還需要進行手術機制的實驗研究。但將淋巴液直接引流入靜脈仍是一項值得探索的治療方法。

近年來還采用淋巴管或小靜脈移植到淋巴管之間，代替淋巴管靜脈吻合術，以避免血液流以吻合口而造成栓塞。實驗和臨床均證明有一定的通暢率和效果。

（四）吻合小管道的顯微外科手術近年來，大量臨床與動物實驗結果表明，采用顯微外科技術，比用一般外科技術進行體內小管道吻合，可以明顯地提高術后通暢率。效果顯著的有輸精管結扎后再吻合手術，輸卵管結扎或炎癥阻塞的復通手術，鼻淚管外傷的吻合手術，輸尿管吻合手術等。

小管道的縫合可采用單層縫合或兩層縫合，但后一種縫合法可使兩斷端對合較好。

（五）吻合血管的小器官移植手術異體器官移植的研究工作，過去需用大的動物進行實驗。只須顯微血管外科幫助下，才能用小動物進行實驗，對器官移植的研究提供了很多方便。近年來，大白鼠已成為主要的實驗動物，可以用來進行腎、心、肝、胰和肢體等小器官移植，為免疫學的實驗性器官移植提供更多的實驗動物模型。

臨床上，一些小器官的自體移植有了很大的進展。用吻合血管法將隱睪遷移到陰囊的手術，對一些血管蒂比較短的高位穩睪尤為適用。亦有在患子宮惡性腫瘤的年輕婦女，于接受放射治療前，將雙側卵巢帶著血管蒂，移位到腹后壁稍高的位置，從而避免了放射線照射時對卵巢的損害，保存卵巢的內分泌功能。

當然，小器官移植還可作異體移植。對雙側睪丸外傷性缺如者，可行異體睪丸移植，還有報告取得生育的效果。吻合血管的胎兒甲狀腺和甲狀旁腺異體移植，對因甲狀腺大部革除術后引起的甲狀旁腺功能不全的抽搐病人，有顯著的近期療效。吻合血管的異體卵巢移植對治療因腫瘤或其他原因切除雙側卵巢的年輕婦女所出現的嚴重的性腺內分泌障礙具有療效。還有吻合血管的腎上移植治療腎上腺皮質功能減退癥。所有這些手術，都有成功的病倒報道。

此外，在小兒的器官移植，如對小兒膽道閉鎖進行肝移植，小兒晚期腎炎進行腎移植，不僅要吻合管腔很上的血管，還要吻合很小的膽道和輸尿管，若用顯微外科技術進行吻合，當然會好得多。即使在尬肝移植中，亦往往要吻合細小的肝動脈，腎移植時遇到畸形的腎血管、極動脈等，其口徑也比較小，應該用顯微外科技術去吻合。至于腎的體外手術，更宜用顯微外科技術進行。