基礎檢驗學/紅細胞形態檢查

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在良好的染色血涂片上，正常紅細胞的大小形態較為一致直徑為6.7～7.7μm,染色淡紅色，中央著色較邊緣淡。各種病因作用于紅細胞生理進程的不同階段引起相應的病理變化，導致某些類型貧血的紅細胞產生特殊的形態變化，可從染色血涂片上紅細胞的大小、形態、染色等方面反映出來。此種形態學改變與血紅蛋白測定、紅細胞計數結果相結合可粗略地推斷貧血原因，對貧血的診斷和鑒別診斷有很重要的臨床意義。紅細胞的形態變化主要表現在以下四個面：

（一）紅細胞大小改變

1．小紅細胞（microcyte）直徑小于6μm者稱為小紅細胞，正常人遇見。如果血涂片中出現較多染色過淺的小紅細胞，提示血紅蛋白合成障礙，可能由于缺鐵引起；或者是珠蛋白代謝異常引起的血紅蛋白病。而遺傳性球形細胞增多癥的小紅細胞，其血紅蛋白充盈良好，生理性中心淺染區消失。

2．大紅細胞（macrocyte）直徑大于10μm。見于溶血性貧血及巨幼細胞貧血。

3．巨紅細胞（megalocyte）直徑大于15μm。最常見于缺乏葉酸及難生素B₁₂所致的巨幼細胞性貧血。其胞體所以增大是因為缺乏上述因子時，幼稚紅細胞內DNA合成不足，不能按時分裂所致當這種幼稚紅細胞脫核之后，便成如果血涂片中同時存在分葉過多的中性粒細胞則巨幼細胞性貧血可能性更大。

4．紅細胞大小不均（anisocytosis）是指紅細胞之間直徑相差一倍以上而言。常見于嚴重的增生性貧血血涂片中。而巨連續劇細胞性貧血時尤為明顯，可能與骨髓粗制濫造紅細胞有關。

（二）紅細胞形態改變

1．球形紅細胞（spherocyte）細胞直徑小于正常。厚度增加常大于2μm。無中心淺染色區，似球形。常見于遺傳性球形細胞增多癥和伴有球形細胞教育界多的其它溶血性貧血。如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病以及紅細胞酶缺陷所致溶血性貧血等。

2．橢圓形紅細胞（elliptocyte）細胞呈卵圓形、桿形、長度可大于寬度3-4倍，最大直徑可達12.5μm，橫徑可為2.5μm。此種紅細胞置于高滲、等滲、低滲溶液或正常人血清內，其橢圓形保持不變，但幼紅細胞及網織紅細胞均不呈橢圓形。在遺傳性橢圓形細胞增多癥病有血涂片中此種紅細胞可達25%，甚至高達75%（正常人約占1%）。

3．靶形紅細胞（targetcell）紅細胞中心部位染色較深，其外圍為蒼白區域，而細胞邊緣又深染，形如射擊之靶。有的中心深染區不像孤島而像從紅細胞邊緣延伸的半島狀態或柄狀，而成不典型的靶形紅細胞。靶形紅細胞直徑可比正常紅細胞大，但厚度變薄，因此體積可正常。常見于各種低色素性貧血。在珠蛋白生成障礙性貧血時尤易見到。可能因HbA含量貧乏而又分布不勻所致應注意與在血涂片制作中未及時固定而引起的改變相區別。

4．鐮形紅細胞（sickle cell）形如鐮刀狀。這是由于紅細胞內存在著異常血紅蛋白S所致，在缺氧情況下尤易形成此尖紅細胞。因此檢查鐮形紅細胞需將血液制成濕片，然后加入還原劑如偏亞硫酸HbS病。

5．口形紅細胞（stomatocyte）紅細胞中央有裂縫，中心蒼白區呈扁平狀，頗似張開的口形或魚口。在正常人偶見。如積壓涂片中出現較多口形紅細胞，見于口形紅細胞增多癥。少量出現可見于彌漫性血管內凝血（DIC）、酒清中毒。

6．棘細胞（acanthocyte）該紅細胞表面有針尖狀突起，其間距不規則。突起的長度和寬度右不一。在β-脂蛋白缺乏癥病人的血涂片中出現較多。也可見于脾切除后、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥。須注意與皺縮紅細胞區別。皺縮紅細胞周邊呈鋸齒形排列緊密、大小相等，外端較尖。

7．裂片細胞（schistocyte）為紅細胞碎片或不完整的紅細胞。大小不一。外形不規則，有各種形態如刺形、盔形、三角形、扭轉形等。正常人血涂片中裂片細胞小于2%，彌漫性血管內凝血、微血管病性溶血性貧血、重型珠蛋白生成障礙性貧血時出現較多。

8．紅細胞形態不整（poikilocytosis）指紅細胞形態發生各種明顯改變的情況而言，可呈淚滴狀、梨形、棍棒形、新月形等，明最常見于巨幼細胞性貧血。可能因貧積壓嚴重但又缺乏原料，在骨髓內粗制濫造；也可能因紅細胞性增大，在推片時碎裂所致。

（三）紅細胞內血紅蛋白含量改變

1．正常色素性（normochmic）正常紅細胞在瑞特染色的血片中為淡紅色圓盤狀，中央有生理性空白區，通常稱正常色素性。除見于正常人外，還見于急性失血、再生障礙性貧血和白血病。

2．低色素性（hypochromic）紅細胞的生理性中心淺染色區擴大，甚至成為環圈形紅細胞，提示其血紅蛋白含量明顯減少，常見于缺鐵性貧血、珠蛋白生楊障礙性貧血、鐵幼粒細胞性貧血，某些血紅蛋白病時也常見到。

3．高色素性（hyperchromic）指紅細胞內生下性中心淺染區消失，整個紅細胞均染成紅色，而且胞體也大。其平均紅細胞血紅蛋白的含量是增高的，但平均血紅蛋白濃度多屬于正常。最常見于巨幼細胞性貧血。

4．嗜多色性（polychromatic）屬于尚未完全成熟的紅細胞，故細胞較大，由于胞質中含人多少不等的嗜堿性物策RNA而被染成灰色藍色。嗜多色性紅細胞增多提示骨髓造紅細胞功能活躍。在增生性貧血時增多，溶血性貧血時最為多見。

（四）紅細胞中出現異常結構

1．堿性點彩紅細胞（basophilicstippling cell）簡稱點彩紅細胞，指在瑞特治標色條件下，胞質內存在嗜堿性哧藍色顆粒的紅細胞，屬于未完全成熟紅細胞，其粒顆大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少見到，僅為萬分之一。有鉛、鉍、汞中毒時增多，常作為名鉛中毒的診斷的篩選指標。有人認為是由于紅細胞的膜受重金屬損傷后，其胞質中的核糖體發生聚集性引起，也可能是由于血紅蛋白合成過程中原卟啉與鐵結合受陰所致，而雎地伴有再生紊亂現象。

2．染色質小體（howelljollys body）位于成熟或幼紅細胞的胞質量，呈圓形，有1-2μm大小，染紫紅色，可1至數個，已證實為核殘余物，常見于巨幼細胞性貧血、溶血性貧積壓及脾切除術后。

3．卡波環（cabot ring）在嗜多色性或堿性點彩紅細胞的胞質中出現的紫紅色細線圈狀結構，有時繞成8字形。現認為可能是胞質中脂蛋白變性所致常與染色質小體同時存在。見于巨細胞性貧血和鉛中毒患者。

4．有核紅細胞（nucleatederyhrocyte）即幼稚紅細胞，存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能見到。1周之內嬰兒的血涂片可見到少量。在成人外周血涂片中出現有核紅細胞屬病理現象，最常見于各種溶血性貧血。由于大量紅細胞破壞后，骨髓增生，除網織紅細胞大量入血外，還有一些有核紅細胞提前釋放入血，這說明骨髓的調節功能良好。另一種可能是造血系統惡性疾患或其它部位的癌腫轉達移到骨髓，最常見于急、慢性白血病及紅白血病。后者右見更早階段的幼紅細胞，并伴有形態上巨幼樣變及其它畸變。

以上各種紅細胞異常改變見彩圖1。

綜合以上紅細胞形態變化，結合紅細胞及血紅蛋白減低程度，可以初步作出貧血的形態學診斷（表2-2）。

表2-2　常見各類貧血的形態學診斷簡表

血涂片中紅細胞形態學所見	病因推斷	參考化驗項目
紅細胞　血紅蛋白　網織紅細胞　其它	病因推斷
紅細胞大小不均，以小型為主，有明顯中心染區擴大	向導鐵性貧血	↓	↓↓	↑
紅細胞大小，形態鬩大致正常	再生障礙性貧血	↓	↓	↓	血小板↓
同上，多色性紅細胞較易見到	急性失血	↓	↓	↑	中性分葉抗↑
同上，易見嗜多色性紅細胞，亦可見到有核紅細胞	急性溶血	↓	↓	↑↑	尿中有游離Hb，血小板正常↑
紅細胞大小不均，大紅細胞及巨紅細胞易見到，血紅蛋白量豐富，生理性中心淺染區常見多色必及有核紅細胞	缺乏維生素B₁₂及葉酸引起的巨幼細胞性貧血	↓↓	↓	↑	血小板正常↓