醫療康復/大腸癌
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大腸癌包括結腸癌和直腸癌兩部分。在經濟發達的國家大腸癌為第一、二位常見的惡性腫瘤，大腸癌的年發病率在30～50/10萬。在發展中國家，大腸癌的年發病率在2～8/1萬。在我國大腸癌大致為第四～六位的常見惡性腫瘤。長江下游與東南沿海的江蘇、浙江、上海、福建、臺灣及香港為高發區。東北及華北的部分地區發病率也較高。上海是我國大腸癌發病率最高的地區，已從70年代時第六位常見惡性腫瘤躍居成80年代時的第四位。據預測研究，原來認為到2000年大腸癌成為第三位常見惡性腫瘤，但是據1989年上海常見惡性腫瘤發病情況的分析統計，表明上海的大腸癌發病率已提前11年躍居為第三位常見的惡性腫瘤。由此可見，上海大腸癌的發病率迅速上升，促使我們應加強和重視對大腸癌的預防工作，尤其對癌前期病變：大腸腺瘤的防治，大腸癌的早期診斷、治療以及綜合治療來提高大腸癌病人的生存率。
就癌癥預防而言，一級預防是通過消除病因或避免接觸致癌物來防止癌癥的發生，但這僅限于同吸煙有關的肺癌和少數職業性癌。因此，過去認為癌癥的預防主要是二級預防為重點，即處理癌前期的病變、早期診斷及治療，從而提高生存率。近年來，由于腫瘤學基礎研究的不斷發展，已有充分證據表明80％以上的癌癥與環境因素、生活方式密切相關。同時，致癌過程即始動與促進兩個階段機理的深入研究和闡明，更進一步為預防或阻斷癌癥的發生提供了理論根據。
因此，有些“生活方式癌”是有可能預防的。
大多數研究都強調膳食結構失調是大腸癌的主要危險因素。高脂肪膳食是大腸癌的第一位危險因素。大腸癌高發的美、英、加、澳等國家居民每天每人食物中的脂肪含量都在120克以上，而低發的國家居民只有20～60克，動物實驗也證實，喂高脂肪飼料動物大腸癌的誘發率是低脂肪組的2～4倍。上海1986年城鎮居民脂肪的攝入量為82克，近年還在不斷增加。如將1980年上海居民攝入脂肪的主要來源食油、豬肉和禽肉的消費量與1970年相比分別增加了184％、67％和180％。由此可見，隨著經濟的發展，人們生活水平的提高，消費脂肪量正在迅速增加，成為大腸癌發病增加的重要原因。
所以應廣泛地宣傳并告誡人們隨著經濟的發展和生活條件的改善，仍宜保持以往少肉、多菜的食譜，而適當增加鮮魚的膳食。美國國家癌癥研究中心提出，將目前每人天180克脂肪降至100克，每天纖維素增加20～30克，就能降低大腸癌的發病率。其次，膳食中纖維素含量高者大腸癌發病率明顯低于少含纖維素食物者。纖維素有助于增加大便量，加快腸內容物納排出，縮短致癌性代謝產物在腸道內停留的時間。
進食高纖維食物者，平均14．5小時可排出所進食物，而進食低纖維素者，則需28．4小時。已有研究表明高果膠類的纖維素食物和維生素C可預防大腸癌的發生。另外，研究表明蛋白質經高溫熱解產物能誘發動物大腸癌，因此多食油煎（炸）、烘烤肉食也會致大腸癌，咸肉、火腿和咸魚等食物均富含二級胺和三級胺應盡可能不吃或少食。
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常見癥狀
有些早期大腸癌或大腸腺瘤患者可以完全沒有癥狀。到醫院就診所發現的大腸癌的病人中，大致有以下一些癥狀和情況：
便血 便血就是大便時出血或帶血。便血可分為兩種：大便時肉眼能看到的滴血、流血、膿血、粘液血便或糞便上帶血，叫做顯性出血；大便時肉眼看不到糞便中帶血，用化驗的方法才能發現大便中含血的，叫做隱性出血，即隱血陽性，通常以加號來表示出血量多少，但出血量多少并不說明病變嚴重程度，只說明損害血管的大小。
隱性出血通常多見于上消化道病變，如食管、賁門、胃、十二指腸、肝、膽等部位，出血量較多時大便呈柏油樣烏黑色，但是如果排除了上述部位的病變后，隱血陽性者需進一步檢查大腸。因大腸的長度有1．5米，如病變在遠離肛門側的盲腸、升結腸內，腫瘤表面潰破出血，與大便充分混合肉眼往往很難發現，大多數表現為隱血陽性。據統計在盲腸或升結腸內的癌腫63．5％可有隱血陽性的表現。
顯性出血通常多見于痔、肛竇炎、肛裂、肛管瘺癥或距肛門較近的結腸的慢性炎癥，這種肉眼可見的出血同直腸內或距肛門較近的左半結腸內的癌腫表面潰破引起的出血極易混淆，俗話說“十人痔”，對肉眼發現顯性出血，不論是醫生，還是病人本身都不太重視，易忽視而不作進一步檢查，據上海腫瘤醫院統計發現476例大腸癌中，最初發現大便中帶血癥狀者312例（66％），但是從便血到進行纖維結腸鏡檢查確診為癌，最短間隔了5個月，最長間隔42個月。教訓是很沉痛的。
貧血 當長期失血超過機體造血代償時，可出現貧血。盲腸、升結腸癌位于右半結腸，由于大便在右半結腸呈稀糊狀很少因大便摩擦引起腫瘤的出血，即便腫瘤潰破引起的出血，因與大便充分混合不易被肉眼察覺，所以很多右半結腸癌開始的癥狀以不明原因的貧血為特點，通常不被醫生重視而對癥處理，直至貧血嚴重出現腹塊才考慮到大腸癌而進行檢查。
粘液便 大腸內易癌變的息肉主要是大腸腺瘤，它可分為三種，管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀、絨毛狀腺瘤（混合性腺瘤），其中癌變率最高的為絨毛狀腺瘤，此種腺瘤可分泌大量的粘液，而且隨著腫瘤的生長，粘液量分泌不斷增加，大便次數增多，如果腫瘤位于近肛門口的直腸還可以出現里急后重的癥狀。
大便變形或變細 通常大腸腫瘤生長在近肛門口側的直腸內時，隨著腫瘤的增長變大，大便可以逐漸變形和變細，大便次數增多，有解不盡感覺，病情發展至腫瘤堵塞腸管可發生梗阻，引起大便困難等。
腹部癥狀 當腫瘤生長到相當的體積或浸潤管壁造成腸管狹窄時，腸內糞便通過受阻，此時可以出現腸鳴音增強、腹痛不適、便秘、腹部脹滿，尤其近肛門側的左半結腸內糞便干燥，發生阻塞情況較常見，往往易發生腸梗阻而引起腹部的癥狀。
檢查
上述大腸癌的癥狀和情況，同慢性結腸炎、痔、肛裂、肛竇炎、肛管瘺癥等產生癥狀和情況極易混淆，如果醫生或病人本身不加重視，忽視必要檢查，極易延誤診斷，那么有了癥狀后應該進行哪些檢查呢?
直腸肛門的指檢 肛指檢查簡單易行，可以及時發現距肛緣7厘米內直腸內有無腫物，但臨床醫生往往忽視肛指檢查的重要性，而憑主觀臆斷就對患者產生的癥狀以痔或慢性炎癥性腸病診斷治療。有一位患者發現便血去醫院就診，醫生未作任何檢查，以痔予以治療，術后仍然大便帶血，又去中醫院看中醫，也未作檢查擬“痔”進行治療，后出血增多又到另一所醫院就診，醫生經肛指檢查，就發現距肛緣5厘米處直腸內有2/3圈癌腫，此病人從便血到最后明確診斷間隔了10個月，這種沉痛的教訓至今還時常發生，是很可悲的。
乙狀結腸鏡檢查 可以發現距離肛門25厘米以內大腸內的病變，并能取活檢進行病理檢查，確診病變性質，對有明顯的痔或肛周病變患者在治療前，至少須進行一次乙狀結腸鏡檢查以排除大腸內的病變，大腸癌和痔同存是很常見的，而且這些患者容易被醫生或自己延誤診斷。
X線氣鋇雙重對比造影 氣鋇雙重對比造影的優點是能顯示常規鋇灌腸X線所不能發現的更小的病灶，從而提高了早期大腸癌和腺瘤的發現率和診斷的準確率。但目前經纖維結腸鏡下發現的小于0．8厘米小腸扁平腺瘤和早期大腸癌很難被造影發現，故陰性患者，若有癥狀仍應進行纖維結腸鏡檢查。
纖維結腸鏡檢查 就目前而言是對大腸病變診斷最有效、最安全和最可靠的檢查方法，它不僅可澄清鋇灌腸X線檢查有疑問的病變，而且對發現的癌前期病變（大腸腺瘤）能及時在鏡下用高頻電灼摘除，廣泛采用此種方法就能提高早期大腸癌的發現率。
大腸癌的高危因素
大腸腺瘤 大腸癌不同于其他部位的惡性腫瘤，絕大多數大腸癌都起源于先前存在的腺瘤，所以腺瘤癌變的概念已被廣泛地認可。因此，早期發現腺瘤和積極地治療就能中止其癌變，防止大腸癌的發生。纖維結腸鏡的問世，為早期發現癌前期病變（大腸腺瘤）和早期大腸癌提供了有利的條件，而且發現絕大多數腺瘤可在腸鏡下經高頻電灼摘除，替代了過去治療大腸腺瘤需要常規剖腹手術，故大腸癌的預防關鍵被期望從這里開始。因此，對大腸內的腺瘤無論大小和組織學類型，一經發現不容忽視，應積極治療。
家族性結腸多發性腺瘤病 該病均有明顯家族遺傳史，故又稱遺傳性息肉病。大腸內的腺瘤大小不一，可分布于整個大腸，通常以左半結腸為主，絕大多數是管狀腺瘤，同時可有絨毛狀腺瘤和管狀腺瘤（混合性腺瘤），癌變率可達50％～100％。故對家族性腺瘤病一旦診斷明確，必須作根治性治療。根治性治療前應該常規用纖維結腸鏡行全結腸檢查，若末端回腸內也有腺瘤，那么作根治性全部大腸切除術達不到根治的目的，只能作選擇性大腸切除術。再則，如果回盲部或直腸內腺瘤較少者，則可通過腸鏡下高頻電灼摘除，而保留一部分大腸的功能。
潰瘍性結腸炎 慢性潰瘍性結腸炎癥的病人發生大腸癌的機率比正常人要高出5～10倍。如果慢性潰瘍性結腸炎持續呈活動性而長久不愈，從起病10年后開始，每年大約有10％～20％的病人會發生癌變，但一時性的潰瘍性結腸炎病人或直腸孤立性潰瘍病人無潛在癌變危險。慢性潰瘍性結腸炎者，應該積極進行治療，且密切進行纖維結腸鏡檢查的監視。
大腸癌病人的自我保健法
葡萄糖酸鈣 經研究表明鈣能降低大腸上皮細胞的增生速度，患有大腸腺瘤或大腸癌術后者，可以服用一些葡萄糖酸鈣，每天1．25克，葡萄糖酸鈣能加強大腸對水的重吸收功能，故便秘患者不宜服用此藥。
空腹飲用鹽水 大腸腺瘤或大腸癌術后病人，有時腸粘連使大腸內容物排出減慢，由于水份吸收過多，導致大便硬結，形成便秘，故除了多食果膠類纖維素和蜂蜜等外，清晨起床，若能服500毫升溫鹽水，不僅能促進腸蠕動且能避免大腸對糞便中的水份吸收過多，從而緩解便秘情況。
及時就診 即使以往確實有慢性結腸炎或痔、肛裂等肛周病變者，如有了肛腸病變的癥狀和情況，都應及時去醫院就診，通常有經驗的醫生都會常規進行肛指檢查，以及應該主張你進行鋇灌腸X線檢查和乙狀結腸鏡檢查。有條件的最好能進行纖維結腸鏡檢查，因為大腸有1．5米，只有纖維結腸鏡才能對大腸進行直視下的完整的檢查，但是有些醫生或病人往往憑主觀臆斷自以為是，認為進行檢查有一定痛苦而不做，以至延誤診斷，據上海腫瘤醫院統計的476例大腸癌病人從最初癥狀到最后作纖維結腸鏡明確診斷，平均間隔了18個月，以至使一些病人喪失了手術治愈的最佳時機。尤其患大腸癌同時又存在痔、肛裂、肛竇炎或慢性結腸炎等病變，這些情況更易被延誤診斷，所以在治療痔、肛竇炎、肛裂、慢性結腸炎等病變前必須要求醫生進行大腸的檢查，以排除大腸內的病變。
大腸癌的高危對象
（1）在高發地區有癥狀的人或40歲以上人群；
（2）曾患有大腸腺瘤或大腸癌的病人；
（3）患大腸腺瘤或大腸癌直系家屬者；
（4）有遺傳性息肉病的家庭成員；
（5）有血吸蟲病史的病人；
上述的高危人群最好定期進行纖維結腸鏡檢查的密切監視，有利大腸癌的早期發現和及時治療。
隨訪要求 大腸癌的發生與腺瘤密切相關，曾患有大腸癌或腺瘤的患者，日后再患大腸癌或大腸腺瘤要高出正常人群的6倍，所以這些病人術后除了進行隱血試驗、B超、胸透和肛指檢查外，還應該常規地永久性地進行定期纖維結腸鏡的檢查監視。
通常大腸腺瘤或大腸癌患者術后3個月內，應常規進行首次纖維結腸鏡的隨訪檢查，因為大腸腺瘤和大腸癌都是呈多發性的，術后及時檢查可以早期發現腺瘤和大腸癌同時存在。如無異常發現，半年后進行第二次隨訪檢查；若仍無異常發現，1年后再進行第三次隨訪檢查；如連續3年無異常發現，其后每2～3年作一次纖維結腸鏡的監視。據上海腫瘤醫院統計表明，無癥狀定期隨訪檢查發現多原發癌75％是早期癌，而且隨著隨訪時間的推移，大腸腺瘤檢出率增高而多原發大腸癌的發生率下降。
診斷與治療中應注意的有關問題
就目前來說纖維結腸鏡是最簡便、最有效、最可靠的檢查方法，但是作過纖維結腸鏡檢查者并非能高忱無憂，因大腸有1．5米長，纖維結腸鏡進行全結腸檢查有一定難度，所以一定要了解是否作了全部大腸的檢查，一般有經驗的醫生除在極個別特殊的情況下，99％均可插到末端回腸進行全部大腸檢查，因此曾作過纖維結腸鏡檢查而沒有發現異常者：
（1）一定要了解檢查到的部位，尤其是老年患者，大腸癌大多數發生在升結腸和盲腸的右半結腸，必須進行全結腸檢查，再則大腸癌術前亦必須進行全結腸檢查，以了解有沒有第二個原發癌或者大腸腺瘤的同時存在，及時提示臨床，手術時一并切除以避免第二次剖腹；
（2）即使已作全部大腸的檢查，仍有癥狀者應該到專科醫院或有專長的醫院去進一步檢查，因為纖維結腸鏡檢查對大腸內有些小的病灶亦易遺漏，如不加重視，延誤診斷的教訓是很多的。
治療的有關問題 大腸內絕大多數的腺瘤和腺瘤早期癌變的病人，可經纖維結腸鏡下行高頻電灼摘除手術，而不需要剖腹作手術切除，絕大多數的大腸癌目前最好的治療方法是通過作根治性手術治療后，再進行適當的化學治療。
哪些情況必須作腹壁造瘺（人工肛門）？大腸的組織結構有四層，粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層，如果癌細胞局限在粘膜層、粘膜下層者為早期癌，但只有局限在粘膜層的早期癌才不會有轉移，而浸潤粘膜下層的早期癌10％～29％有局部淋巴結的轉移。如果癌腫在距肛門8厘米以內的直腸，癌細胞已浸潤粘膜下層者，作根治性切除手術就必須作腹壁人工肛門。此外，經纖維結腸鏡下高頻電灼摘除的腺瘤早期癌變者，如果浸潤粘膜下層，有以下情況之一，必須補充根治性的切除術：
（1）癌細胞分化很差，通俗說就是惡性程度比較高；
（2）癌細胞占據全部的粘膜下層而且接近肌層；
（3）在淋巴管或血管內有癌細胞浸潤或癌栓形成者。
通常大腸癌作了根治性的切除術后，視各人具體情況，需要補充放射治療和進行化學治療來提高療效，化學治療至少進行2年。
康復指導 大腸癌病人手術后的康復，主要應做到以下幾點：
1．飲食應多食有不同顏色的新鮮蔬菜和新鮮的魚類，注意多食一些纖維素食物，尤其是果膠類纖維素，如含鉀較高的香蕉等，因為癌癥的病人體內含鉀量通常低于正常人。
2．適當服用維生素C、維生素E和葡萄糖酸鈣類藥物，因為維生素C和維生素E具有抗氧化劑的作用，保護機體免受某些致癌物質的影響。鈣具有降低大腸上皮細胞的增殖過快和過度的作用。
3．攝入適量的硒，因硒具有抗氧化劑作用，可使一些致癌物質失去活性，動物實驗已經證實在飼料中適量加入硒可使大腸癌的誘發率降低。患者可口服適量的硒。
4．保持每天排便的良好習慣，如便秘者清晨起來可服用一些溫鹽開水，有利清洗腸道，促使腸蠕動，避免糞便中致癌物質在大腸內停留，與大腸粘膜接觸時間過長，并且能緩解便秘。
5．手術后在全身情況許可下，堅持2年的化學治療，視病情而定，可用口服的或靜脈給藥。
6．手術后即使無癥狀也應該定期去醫院隨訪檢查，除了一般的全身檢查外，必須常規進行纖維結腸鏡的隨訪檢查，這樣發現腺瘤及時摘除，就能防止第二原發大腸癌的發生。
（大腸癌專題組供稿）
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