傳染病學/敗血癥的臨床表現

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傳染病學

細菌感染
- 敗血癥
  - 敗血癥的病原學
  - 敗血癥的發病機理與病理變化
  - 敗血癥的臨床表現
  - 敗血癥的診斷
  - 敗血癥的鑒別診斷
  - 敗血癥的治療
  - 敗血癥的預防

（一）主要臨床表現

1．原發炎癥各種病原菌所引起的原發炎癥與其在人體的分布部位有關。如金葡萄多引起皮膚的化膿性炎癥、咽峽炎及肺炎，而大腸桿菌等革蘭陰性桿菌易造成膽道、腸道和泌尿系炎癥。原發炎癥的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。

2．毒血癥癥狀起病多急驟。常有寒戰、高熱、發熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規則熱及雙峰熱，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發熱同時伴有不同程度的毒血癥癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關節疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快，但大腸桿菌和產堿桿菌等所致的血癥可出現與傷寒類似的相對緩脈。嚴重者可出現中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。

3．皮疹見于部分患者，以瘀點最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結膜、口腔粘膜等處，為數不多。金葡萄敗血癥可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現壞死性皮疹。

4．關節癥狀可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至并發關節腔積液、積膿，多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產堿桿菌等敗血癥的病程中。

5．感染性休克約見于1/5～1/3敗血癥患者，表現為煩燥不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發生DIC，系嚴重毒血癥所致。

6．肝脾腫大一般僅輕度腫大。當發生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，并可出現黃疸。

7．遷徙性病灶隨病原菌而不同。多表現為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關節炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。

（二）各種敗血癥的特點

1．金葡萄菌敗血癥原發病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥。如癤、癰或呼吸道感染，起病急，常在原發病灶出現后一周內發生；皮疹形態多樣化，以瘀點最為常見，膿胞疹雖少見，但其存在有利于診斷；少數患者（＜20%）發生感染性休克；關節癥狀明顯；易發生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心包炎等。

2．革蘭陰性桿菌敗血癥女性和老年患者常見；多繼發于慢性疾病基礎上，病前健康狀況差；原發炎癥主要為膽道、泌尿道和腸道感染，其次為女性生殖道與呼吸道感染；熱型以間歇熱或弛張熱多見，伴寒戰、大汗雙峰熱亦較為常見，系致病菌多次由病灶侵入血循環所致；約1/3患者于病情早期（1～5日）出現感染性休克；關節痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽性敗血癥少見；部分患者可出現相對緩脈。

3．厭氧菌敗血癥約占敗血總數7～10%，常因厭氧培養不普及而漏診；致病菌主要為脆弱類桿菌（80～90%），常與需氧菌摻雜一起，引起復數菌敗血癥；患者多為新生兒及慢性病病人；原發炎癥主要為腹腔內感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染；臨床表現與需氧菌敗血癥基本相似，也易發生感染性休克與DIC，其特征為：①部分病人出現黃疸（10～40%），②其膿性分泌物呈腐敗性臭味，③感染部位可有氣體形成，④易引起血栓性靜脈炎，⑤可引起較嚴重的溶血性貧血。

4．真菌敗血癥多見于老年及小兒；一般發生在嚴重原發疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程后期；誘因多長期應用抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑及留置導管等，絕大多數為院內感染；病情發展緩慢，臨床表現無特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發病的表現所掩蓋；病理解剖發現全身各臟器、組織有多發性小膿腫。

表1 革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌敗血癥的鑒別要點

	革蘭陽性球菌敗血癥	革蘭陰性桿菌敗血癥
原發病灶	皮膚或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等	尿路、膽道和腸道感染，肝硬化等
誘因	擠壓癤、瘡，創傷，切開未成熟的膿腫	腹部或尿路手術及診療技術操作
癥狀和并發癥	皮疹、關節癥狀、心內膜炎及遷徙性損害多見	雙峰熱、高熱伴相對緩脈、感染性休克、DIC多見
鱟試驗	極大多數陰性	陽性
細菌培養	可檢出有關致病菌	可檢出有關致病菌

（三）特殊類型敗血癥

1．新生兒敗血癥常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由于免疫系統發育不完善，臨床表現可非常隱匿，僅半數患者出現發熱，常表現為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3）及肝脾腫大；易出現肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。

2．老年人敗血癥常發生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見；臨床癥狀多不典型，熱型不規則；易發生休克及多臟器功能損害，預后嚴重。

3．燒傷后敗血癥由于皮膚大面積創面，血漿外滲，隨后又出現回吸收，細菌極易入侵至血循環發生敗血癥，發生敗血癥的幾率和程度與燒傷創面大小及嚴重程度呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見，易發生復數菌混合感染；臨床表現常很嚴重，毒血癥癥狀明顯，常出現過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。

4．醫院內感染敗血癥近年來發病率明顯增加，可達敗血癥總數的30～50%，其中絕大多數患有嚴重的基礎疾病，部分為醫源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機體健康狀況差，病情嚴重。致病菌多有耐藥性，熱菌素治療效果差。