人體解剖學/股后部及腘窩
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目錄 |
一、淺結構
1、股后皮神經posteriorfemoralcutaneous nerve為骶叢分支，出梨狀肌下孔后，行于臀大肌深面，在股部行于闊筋膜深面，股后群肌表面，至腘窩上緣始淺出至皮下，沿途發出分支分布于股后部和腘窩皮膚，在臀溝處發出返支，即臀下皮神經，分布于臀下部皮膚。
2、小隱靜脈smallsaphenous vein腘窩處僅可見小隱靜脈的末段，穿腘筋膜匯入腘靜脈。
3、腘窩淺淋巴結superficialpopoliteallymph nodes 位于小隱靜脈注入腘靜脈處的附近，收納小隱靜脈收集區的淺淋巴管。
二、深筋膜
股后部及腘窩的深筋膜均為闊筋膜的一部分。向上與臀部深筋膜，向下與小腿部的深筋膜，向兩側與股前、內側深筋膜相延續。腘窩部的深筋膜又稱腘筋膜。
三、股后群肌
圖14-72 股后部
股后群肌又稱股屈肌群，包括股二頭肌，半腱肌和半膜肌三塊（圖4-10），它們均由坐骨神經支配。
1、股二頭肌bicepsfemories在股后部的外側份，有長、短二頭。長頭起自坐骨結節，短頭起自股骨粗線外側唇，兩頭匯合后，止于腓骨頭。
2、半腱肌semitendinosus和半膜肌semimembranosus半腱肌位于半膜肌的淺面，此二肌均起自坐骨結節。向內下止于脛骨上端的內側。半腱肌為一三角肌的扁肌，肌束向下逐漸集中移行于一長腱。半膜肌為一梭形肌，上部有較長的腱膜。
三肌共同的作用是伸髖、屈膝。當屈膝時，股二頭肌能使小腿輕度外旋；半腱肌和半膜肌能使小腿輕度內旋。
四、股后部的血管和神經
1、股后部的動脈為來自股深動脈的穿動脈，各穿動脈之間彼此吻合。
2、坐骨神經sciaticnerve（圖4-11） 在股后部，坐骨神經沿中線于股二頭肌長頭的深面下行，通常到達股中、下1/3交界處，即分為內側的脛神經和外側的腓總神經兩終支。在臀大肌下緣與股二頭肌長頭外側緣的夾角處，坐骨神經淺面僅有皮膚及筋膜覆蓋，為檢查坐骨神經壓痛點的常用部位。
自坐骨神經內側發出肌支支配股二頭肌長頭、半腱肌與半膜肌；而股二頭肌短頭則由腓總神經支配。手術顯露坐骨神經時，沿其外側緣分離，以免損傷這些分支。
五、腘窩
1、腘窩的位置與境界（圖4-10、11）腘窩位于膝關節后方，呈菱形，可分四壁，一頂和一底。窩的上外側壁為股二頭肌，上內側壁是半腱肌和半膜肌，下內側壁和下外側壁分別為腓腸肌的內、外側頭。窩的底由上向下為股骨的腘平面、膝關節囊后部（腘斜韌帶）、腘肌及其筋膜。窩的頂為腘筋膜。
圖4-14 腘窩及其內容
2、腘窩的內容（圖4-14）腘窩內除充填脂肪、淋巴結外，還有血管神經通過。其中，神經（脛神經和腓總神經）位置最淺，腘動脈位置最深，腘靜脈居于兩者之間，淋巴結沿腘血管排列。
圖14-75 腘窩
（一）脛神經tibial nerve為坐骨神經的直接延續，沿腘窩的正中線下行，至腘肌下緣，經腓腸肌內、外側頭之間進入小腿后部。脛神經發出肌支至腓腸肌、跖肌、比目魚與腘肌；皮支為腓腸內側皮神經，穿腘筋膜到淺層，與小隱靜脈伴行，分布于小腿后面的皮膚；另外，脛神經還分出關節支至膝關節。
（二）腓總神經common peroneal nerve 在股后部自坐骨神經分出后，沿股二頭肌腱的內側下行，至腓骨頸外側，分為腓淺神經和腓深神經兩個終支。在腘窩內，腓總神經除發出腓腸外側皮神經外，還分出3條關節支進入膝關節（圖4-14）。
（三）腘靜脈popliteal vein由脛前，后靜脈合成，位于脛神經的深面。小隱靜脈于胭窩下角處，穿腘筋膜注入腘靜脈。腘靜脈上行于收肌腱裂孔處續于股靜脈。
（四）腘動脈popliteal artery 在收肌腱裂孔處由股動脈易名構成。腘動脈進入腘窩后斜行向下，位置深，緊貼于股骨腘平面、膝關節囊和腘肌的后方，至腘肌下緣分為脛前的脛后動脈，分別進入小腿前、后面。故當股骨下部骨折向后移位時，易損傷腘動脈。腘動脈在腘窩內除分出大量肌支外，還發出許多關節支參加膝關節動脈網的組成。關節支可按其分布位置，分別稱之為膝上內側動脈（經過股骨內上髁的上方）、膝下內側動脈（在腓腸肌外側頭深面繞過脛骨外側髁）、膝上外側動脈（繞過股骨外上髁的上方）、膝下外側動脈（在腓腸肌外側頭深面繞過脛骨外側髁）和膝中動脈等5支（圖4-15）。
圖4-15 膝關節周圍動脈網
（五）腘深淋巴結 deep popliteal lymph nodes沿腘動、靜脈排列，約4-5個。收納足外側部和小腿后外側部的淺淋巴管，以及足與小腿深部淋巴管，其輸出管注入腹股溝深淋巴結。腘深淋巴結可因上述各引流區的感染而腫大。由于腘筋膜堅韌緊張，故腘窩膿腫不易向淺層發展，膿腫可隨血管神經周圍的疏松組織向股后部、臀部或小腿蔓延。
股后部和腘窩深層的解剖步驟與方法
1.切口和翻皮瓣 在股后部腘窩上、下方各作一橫切口，將股后部和腘窩部皮瓣自內側向外側翻開。
2.尋認淺筋膜內的結構 有腘窩上部淺筋膜中尋覓淺出的股后皮神經分支，追蹤至從深筋膜穿出處。在腘窩下部找出小隱靜脈的上段，追蹤至穿腘筋膜處。并注意位于其附近的腘淺淋巴結。在腘窩外下方分離出腓腸外側皮神經。
3.觀察股后部及腘窩的深筋膜 觀察完畢后，注意保留小隱靜脈及股后皮神經。沿股后部中線自上向下縱行切開深筋膜，翻向兩側，并去除之。
4.檢查股后肌群 內側淺面有半腱肌，其抵止腱甚長，它的深面為半膜肌，上部有較長的腱膜。外側為股二頭肌，辯認其長頭與短頭，并驗證各肌的起止點。
5.檢查坐骨神經 自梨狀肌下孔清理坐骨神經至腘窩尖端，觀察坐骨神經在股后部肌支的分布及其兩大終支的分出部位。
6.清理、檢查腘窩內容 自股后部坐骨神經干向下清理，尋找脛神經，然后清除周圍脂肪，以顯示脛神經的分支一腓腸內側皮神經和至腓腸肌外側頭的神經。再修潔腓總神經至腓骨小頭，并驗證腓腸外側皮神經的發出部位。腘動、靜脈被一筋膜鞘包繞，用鑷子提起并牽開脛神經，縱行切開筋膜鞘，分離腘靜脈與腘動脈。清理腘靜脈，觀察其行程、毗鄰及屬支。最后清理腘動脈。并辨認其發出的5個小支。如腘靜脈的屬支妨礙觀察動脈分支，可去除之。注意在腘靜脈與腘動脈周圍有數個腘淋巴結，觀察后即可摘除。
7.驗證腘窩的境界，并向左右牽開腘窩內的神經和血管，觀察腘窩底的構成，自上而下為：股骨的腘平面，膝關節囊及腘肌。
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