人體解剖學/盆壁、盆筋膜和盆膈

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人體解剖學

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盆壁pelvic wall 由小骨盆、附著在骨盆內面的肌及其筋膜所組成。其中小骨盆在上冊第三章已敘述。盆腔的底為盆膈。

1．骨盆肌

骨盆肌為附著于盆壁內面的肌（圖9-1），有閉孔內肌和梨狀肌。閉孔內肌obturator internus位于盆腔側壁，起自閉孔膜內面及其鄰近骨面，經從骨小孔出盆腔，止于股骨轉子窩。它的前上緣及其筋膜參與閉膜管的圍成。梨新詩肌piriformis位于盆腔后壁，起自骶骨盆面外側部，經坐骨大孔出盆腔，止于股骨大轉子。該肌未能完全封閉坐骨大孔，其上、下緣的空隙分別稱梨狀肌上、下孔。此二肌在臀部解剖時已見到。

圖9-1 盆壁和盆底肌

2．盆膈

盆膈pelvic diaphragm由前方的肛提肌和后方的尾骨肌以及覆蓋在兩肌上、下面的盆膈上、下筋膜組成，又稱盆底（圖9-2）。盆膈具有承托盆腔臟器、協助排便、分娩等功能。

圖9-2 盆膈（上面觀）

（一）肛提肌levator ani 為闊肌，兩側連合成漏斗狀。起于恥骨聯合的盆面、盆筋膜腱弓（肛提肌腱弓）和坐骨棘的盆面。肌纖維向后內方，在中線處與對側肌纖維會合止于會陰中心腱、肛尾韌帶和尾骨尖。在會陰中心腱前方，兩側前份的肌纖維圍成盆膈裂孔，在男性有尿道、在女性有尿道和陰道通過。

根據肌纖維的起止和排列，肛提肌自前向后又可分為恥骨陰道肌（女性）或前列腺提肌（男性）、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌等四部。

女性的恥骨陰道肌pubovaginalis和男性的前列腺提肌levator prostatae均起自恥骨聯合及肛提肌腱弓前份，恥骨陰道肌的肌纖維沿尿道、陰道的兩側行走，并與尿道、陰道的肌纖維交織，有協助縮小陰道口的作用。前列腺提肌的肌纖維經前列腺兩側止于會陰中心腱，有支持前列腺的作用。

恥骨直腸肌puborectalis起于恥骨盆面和肛提肌腱弓前份，肌纖維行向后內，并與對側纖維交織構成U形袢，圍繞于直腸和肛管交界處的側方和后方，協助括約肌的肛門。

恥尾肌pubococcygeus起于肛提肌腱弓中份，止于肛尾韌帶。

髂尾肌illiococcygeus起于肛提肌腱弓后份和坐骨棘盆面，止于肛尾韌帶以及尾骨側緣。

（二）尾骨肌coccygeus屬退化結構，位于肛提肌后上方，骶棘帶的前方。它起于坐骨棘和骶棘韌帶，止于尾骨的外側緣。

3．盆筋膜pelvic fascia

根據分布不同，盆筋膜可分為盆壁筋膜和盆臟筋膜（圖9-3）。

（一）盆壁筋膜parietal pelvic fascia是覆蓋在盆腔前、后和兩側壁內面以及梨狀肌、閉孔內肌表面的筋膜，向下至盆底與盆膈上筋膜相續。覆蓋閉孔內肌的稱為閉孔筋膜obturator　fascia。此外還有梨狀筋膜和骶前筋膜。閉孔筋膜上部附著于骨盆入口緣，在此與髂筋膜相延續；中部在恥骨聯合后方坐骨棘之間增厚形成盆筋膜腱弓tendinous arch of pelvic fascia（肛提肌腱弓），為肛提肌的起點之一；下部為坐骨直腸窩的外側壁。骶前筋膜位于骶骨前面，向上附于第3、4骶椎，向下與直腸筋膜相續。

（二）盆臟筋膜visceral pelvic fascia是包繞在盆腔臟器和血管、神經周圍的結締組織的總稱，其中包繞在臟器周圍的叫臟器筋膜，它們形成囊或鞘，包繞在一些容積經常變化的器官（如膀胱、直腸）周圍的筋膜比較薄而疏松，而包繞在體積較恒定的器官（如前列腺）周圍者則堅韌厚實。盆臟筋膜在有些局部增厚，附著于鄰近的骨面，叫做韌帶，它們起著支持和固定臟器位置的作用，重要的有男性的恥骨前列腺韌帶，女性的恥骨膀胱韌帶、子宮骶韌帶等。有些韌帶內含有少許平滑肌纖維；有些韌帶中有進出臟器的血管、神經穿行（又稱血管神經鞘），重要的有膀胱側韌帶、直腸側韌帶、子宮主韌帶等，有的學者將之稱為器官旁組織，如子宮旁組織、直腸旁組織等。此外，在器官與器官之間有額狀位的結締組織隔；上連腹膜盆腔陷凹的底,下達盆膈上筋膜，兩側附于盆腔側壁的盆壁筋膜。男性位于直腸與膀胱之間稱直腸膀胱膈；女性位于直腸與陰道之間，稱直腸陰道隔，一般認為它們是腹膜直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹的凹底兩層腹膜愈合的遺跡。

圖9-3 盆筋膜（男、女盆腔額狀斷面）

（三）盆筋膜間隙

盆壁筋膜與盆臟筋膜之間形成許多筋膜間隙（圖9-4）。間隙內有大量疏松結締組織和脂肪，有利于盆腔臟器的容積變化。在臨床上較為重要的有：

圖9-4 盆臟筋膜

（1）恥骨后隙retropubic space位于恥骨聯合與膀胱之間，又稱膀胱前隙。間隙向上前腹壁的腹膜外組織相延續，因此臨床上常將該間隙作為膀胱、前列腺和剖腹產的腹膜外手術入路。若膀胱前壁或男性尿道前列腺損傷，外滲的尿液可經此間隙向腹壁的腹膜外組織蔓延。

（2）直腸旁間隙perirectal space位于盆底腹膜與盆膈之間，直腸筋膜的周圍。此間隙被直腸側韌帶（此韌帶由直腸下動、靜脈及周圍結締組織構成）分為前、后兩部：前部稱直腸前隙或骨盆直腸間隙，它的前方為直腸膀胱隔（男）或直腸陰道隔（女），后方為直腸和直腸側韌帶；后部為直腸后隙，位于直腸側韌帶與骶骨之間，此間隙向上直接與腹膜后隙相通，故臨床上常將氣體注入該間隙作腹膜后隙的充氣造影。