乙肝抗病毒治療
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目前，對于慢性乙型肝炎的最主要治療當屬抗病毒治療，簡稱乙肝抗病毒治療。慢性乙型肝炎如果不抗病毒治療，后果很不好，大約40%的患者會發生肝硬化；肝硬化不抗病毒治療，每年有5%～7%發生肝衰竭、1%～4%發生肝癌。為什么必需抗病毒治療？抗病毒治療就是為了預防肝硬化、肝衰竭和肝癌。抗病毒治療并不能徹底清除乙肝病毒，但經過努力，能穩定的抑制病毒復制，治好肝炎，就能預防病情進展。
目前臨床中乙肝治療并不理想，無法從體內徹底清除病毒，一旦進展為肝硬化， 呈不可逆性，后果嚴重。目前無非常理想的抗病毒藥物，其次臨床中慢性乙肝病人常終止抗病毒治療，病人不能接受/ 終止抗病毒治療的最常見原因為經濟問題。抗炎、抗纖維化治療固然重要，不應排斥，但不能取代抗病毒治療的地位。抗病毒治療是最關鍵的治療。
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抗病毒的指征
并不是所有感染乙型肝炎病毒的人都需要進行乙肝抗病毒治療，例如乙型肝炎病毒攜帶者就無須行乙肝抗病毒治療。只要符合指征，如有可能，盡量行乙肝抗病毒治療。乙肝病毒（HBV-DNA）持續復制是肝病進展的根源，抗病毒治療可以抑制疾病的發展，所以，抗病毒治療史治療慢乙肝的關鍵。為此，必須遵守指南抗病毒適應癥：
- HBV-DNA>10^5copies/ml（HBeAg陰性者為 HBV-DNA>10^4copies/ml拷貝/ml）；
- ALT>=2x ULN，更要看到抗病毒治療的研究進展，積極進行抗病毒治療。
乙型肝炎肝硬化也是需要抗病毒治療的。抗病毒治療可以消除肝硬化的急性炎癥、壞死、防止疾病發展。中國2010年版指南對肝硬化患者抗病毒指征進一步放寬：
- 代償性肝硬化，若有肝炎活動（肝功能異常），且檢測到HBV-DNA，即可行抗病毒治療；
- 失代償性肝硬化，只要檢測出HBV-DNA，不論ALT高低，均應抗病毒治療。
乙肝抗病毒治療的相關藥物
針對慢性乙型肝炎有兩大類抗病毒藥物，包括干擾素類和核苷（酸）類兩大類。抗乙肝病毒藥物批準的只有2類干擾素（普通干擾素和聚乙二醇干擾素）和4種抗病毒口服藥。普通干擾素有多種國產藥；聚乙二醇干擾素是長效制劑，有2種商品：派羅欣和配樂能。核苷（酸）類藥有拉米夫定（賀普丁）、阿德福韋（賀維力）、恩替卡韋（博路定）和替比夫定（素比伏）。此外還有其它藥物目前正在試驗階段。每種藥物的有效性差別不大，但對于具體患者這可能因人而異。治療方案應由醫師針對病人的具體情況制定。
干擾素針劑（IFN）和抗病毒口服藥是兩類完全不同的抗乙肝病毒藥：抗病毒口服藥有直接抗乙肝病毒作用，抑制病毒復制的作用較強，控制癥狀較快，極大多數病人都能獲得治療效果；干擾素也有抗病毒作用，但主要是免疫調節劑，每個病人對激發免疫的反應不一樣，不是每個病人都有效。總的選擇原則是：年輕的病人若有生育要求，符合條件可選擇干擾素，而老年病人，首先考慮口服抗病毒藥物。
抗病毒口服藥沒有免疫效應，故數年內不能停藥，停藥后多數會復發；干擾素治療成功的病人已經激發了充分的免疫功能，對“大三陽”的清除率較高，轉換為“小三陽”后停藥能持續抑制病毒復制，使炎癥持續緩解，停藥后復發較少，抗病毒效果比較穩定，治療有效的病人數年內可能“小三陽”清除而痊愈。
抗病毒口服藥
抗病毒口服藥的活性很強，能很快抑制病毒復制，而且對極大多數病人都有效。目前已應用于臨床的抗病毒口服藥有：
- 拉米夫定（lamivudine）：每日1次口服100mg。拉米夫定不良反應發生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥發生率增高（第1年、2年、3年、4年分別為14%、38%、49%、66%）。
- 阿德福韋酯（adefovir dipivoxil）：治療5年時患者的累積耐藥基因突變發生率為29%、病毒學耐藥發生率為20%、臨床耐藥發生率為11%；輕度肌酐升高者為3%。阿德福韋酯聯合#拉米夫定，對阿德福韋酯的耐藥發生率更低。
- 恩替卡韋（entecavir）：初治每日一片0.5mg。且恩替卡韋耐藥率低，五年耐藥發生率約為1.2%。
- 替比夫定（telbivudine）：總體療效和耐藥發生率優于拉米夫定。替比夫定的總體不良事件發生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發生3～4級肌酸激酶（CK）升高者分別為7.5%和12.9%，高于拉米夫定組的3.1%和4.1%。
- 替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate）：替諾福韋酯與阿德福韋酯結構相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg，亦未發現耐藥變異。本藥在中國尚未被批準上市。
抗病毒口服藥優點是應用方便，每天服一片藥就行了；安全性強，很少不良反應，幾乎沒有禁忌癥；最重要的是抑制病毒復制的活性很強，能較快改善病情。缺點是需要長期用藥，隨意停藥可能有反彈的風險；抗病毒口服藥經過較長時間治療，每種藥物都可能發生耐藥性，賀普丁是發生耐藥性較快較多的藥物。在長期治療中需在發生耐藥性之前及時換藥。
長期用一種藥物治療會發生耐藥性，而且相互間可以交叉耐藥、或降低敏感性。如拉米夫定耐藥了，換用替比夫定的病人約25%會交叉耐藥，換用恩替卡韋需要增加1倍劑量也只能有1/8的效果。可能發生耐藥的療程不同。拉米夫定在9個月內、阿德福韋在1年內、恩替卡韋在2年內很少會發生耐藥，最好在尚未產生耐藥之前就更換，比如拉米夫定用9個月換用阿德福韋1年，然后又可重新換拉米夫定。如此周而復始，可能避免耐藥。
抗病毒口服藥需長期服藥，沒有確定的療程，維持治療才有維持效應。不能隨意停藥，即使血清轉氨酶已經正常、病毒也查不到了，停藥后經長短不定的時間，極大多數病人都將復發。嚴重的是其中10%～30%的病情會急性加重，尤其在原來較重和肝硬化病人，可能發生災難性的后果。因而，抗病毒口服藥雖服用簡單，很少不良反應，也必須在醫生的指導下，按規定的劑量服藥。要定期檢查，發現問題要及時處理。
干擾素治療
干擾素6～12個月治療，療效的指標是清除“大三陽”，即HBeAg轉陰；血清轉氨酶正常；病毒檢不出來。干擾素通過激發病人的免疫獲得療效，停藥后結果相當穩定，經過幾年甚至“小三陽”也能清除掉。
正因為干擾素須通過免疫激發獲得療效，每個人的反應很不一樣。有些病人2～4個月就獲得了3個療效指標，有的2～3年才有可能，多數病人需要8～10個月。有些病人即使經過較長時期的治療仍然無效。
干擾素治療“大三陽”的慢性乙型肝炎，近期療效要達到：“大三陽”轉為“小三陽”，HBV DNA檢不出和肝功能正常。“小三陽”的慢性乙型肝炎要達到HBV DNA檢不出和肝功能正常。一般“大三陽”的病人需要治療8～10個月；“小三陽”的病人較易復發，至少要治療12個月。
用干擾素治療有不少不良反應，因已應用多年，只要與醫生緊密配合，在醫生的嚴密觀察下，治療是安全的。有些病人不適合用干擾素，如精神病、未控制的癲癇，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血壓、心功能不全，酗酒、吸毒，黃疸、失代償性肝病等。
長效干擾素
長效的聚乙二醇制劑是第二代改進了的干擾素，同樣有干擾素的共性。普通干擾素每周注射3次，每次只能維持治療濃度十來個小時；長效干擾素每周注射1次，能持續保持血液中的藥物濃度。
長效干擾素明顯提高了治療效率；對病毒水平很高的難治病人也可能有效；有些普通干擾素治療失敗的病人改用長效干擾素后獲得了療效。長效干擾素的復發率很低，對容易復發的“小三陽”病人是較好的選擇。長效干擾素的療程1年，超過半數病人可以獲得穩定的治療效應，即“大三陽”轉為“小三陽”；血清轉氨酶正常；病毒檢不出來。在這些有效的病人中，近10%在治療結束時，連代表“小三陽”的乙肝表面抗原（HBsAg）也能清除，比普通干擾素的清除率較高。“小三陽”清除了，可以說慢性乙型肝炎已經治愈。但是在治療結束時的治愈率還較低，在接受長效干擾素治療的全體病人中還不到5%。
長效干擾素因延長血液濃度而提高了療效，也因延長血液濃度而增加了不良反應，不良反應的性質與普通干擾素相同。
參看
參考文獻
- 我國乙肝抗病毒治療現狀與思考.醫學與哲學2005年12月第26卷第12期總第299期
- 我國慢性乙肝抗病毒治療的現狀分析與對策.臨床進展
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乙肝科普知識
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- 急性乙型肝炎，無需抗病毒治療
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