骨科學/髖關(guān)節(jié)結(jié)核
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髖關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的20～30%，多發(fā)生于兒童。
一、病理
初起病灶以骨型為多見，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴大，穿入關(guān)節(jié)，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?；ば筒≡?，也可擴散破壞關(guān)節(jié)軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核（圖3-218）。病灶常有干酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣，可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關(guān)節(jié)形成纖維性強直或骨性強直，常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長，且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件，排除不利因素，轉(zhuǎn)化病理過程，使病人早日恢復健康和肢體功能。
圖3-218 髖關(guān)節(jié)結(jié)核，股骨頭及髖臼破壞
二、臨床表現(xiàn)及診斷
（一）疼痛 早期癥狀為髖部和膝部疼痛（沿閉孔神經(jīng)向膝部放散），兒童患者主訴常為膝部疼痛，要防止誤診為膝關(guān)節(jié)病變。檢查時病變的髖關(guān)節(jié)有活動受限和疼痛，疼痛隨病變的發(fā)展而加重，活動時加重。
（二）肌痙攣 由于疼痛引起的肌肉痙攣，有防止肢體活動的保護作用。兒童常有夜啼，長期痙攣和廢用的結(jié)果使肌肉萎縮，股四頭肌萎縮尤為明顯。
（三）畸形 由于肌痙攣的結(jié)果，髖關(guān)節(jié)有屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，托馬氏征（Thomas）陽性（圖3-219，圖3-220），并可引起髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，肢體相對地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長長度，肢體短縮更明顯。由于疼痛，骨質(zhì)破壞，畸形和肢體變短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
1.伸腿時明顯
2.屈健腿使腰貼平時明顯（托馬氏征陽性）
圖3-219 髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮
1.任骨盆傾斜時不明顯
2.將其放正穩(wěn)定時明顯
圖3-220 髖關(guān)節(jié)骨內(nèi)收攣縮
（四）壓痛 髖關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛。雖感膝關(guān)節(jié)疼痛，但膝關(guān)節(jié)檢查無異常。
（五）竇道形成 晚期常有竇道形成，大多在大粗隆或股內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)有合并感染。
（六）X線檢查 局部早期有股骨頭及髖臼骨質(zhì)疏松，以后因軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)可有不規(guī)則破壞（圖3-218），有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。
診斷要點：要結(jié)合病史、全身和局部癥狀、血沉、照片等情況進行分析。注意與化膿性關(guān)節(jié)炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類風濕性關(guān)節(jié)炎常為多關(guān)節(jié)受累，晚期可有關(guān)節(jié)僵硬，但無骨質(zhì)破壞病灶。
三、治療
（一）對髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強機體的抵抗力。
（二）在結(jié)核病灶活動期和手術(shù)前、后，應(yīng)用抗結(jié)核藥物。
（三）牽引 可糾正肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形，用持續(xù)皮膚牽引，早期糾正部分或全部屈曲攣縮，用牽引法保持關(guān)節(jié)面分離，以防粘連。
（四）手術(shù)治療
1.在全關(guān)節(jié)結(jié)核由于關(guān)節(jié)病變廣泛，非手術(shù)療法很難治愈，且不可避免地要發(fā)生關(guān)節(jié)強硬和畸形，在全身情況改善后，應(yīng)爭取早期手術(shù)治療，不僅可清除病灶，縮短病程，且可糾正畸形，融合固定關(guān)節(jié)于功能位（圖3-221），有利于早期恢復健康和負重行走，術(shù)后用髖人字石膏固定約3個月。
圖3-221 髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除與關(guān)節(jié)融合術(shù)
2.在滑膜型或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，尤其在兒童患者，如關(guān)節(jié)面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶時，注意術(shù)中勿使關(guān)節(jié)脫臼，以免影響股骨頭循環(huán)，不作融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)牽引及抗結(jié)核藥物治療，在不承重情況下早期活動，可保全關(guān)節(jié)部分或大部活動功能。
3.在單純型骨結(jié)核，應(yīng)手術(shù)清除結(jié)核病灶，以免病灶穿入關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)結(jié)核。
以上手術(shù)，術(shù)畢均在關(guān)節(jié)內(nèi)放鏈霉素1克，如有竇道，同時放青霉素40萬單位。
參考
 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核 | 膝關(guān)節(jié)結(jié)核  |
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