頸部淋巴結(jié)切除術(shù)
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頦下淋巴結(jié)群、頜下淋巴結(jié)群和頸淋巴結(jié)群等幾組。
1.頦下淋巴結(jié)群 在下頜舌骨肌淺面，收集下唇中部和口底部淋巴液，注入頜下及頸深淋巴結(jié)。
2.頜下淋巴結(jié)群 約有3～5個，位于頜下腺淺部，收集面部、鼻、上唇、頰、下唇外側(cè)部和舌前部淋巴，注入頸深淋巴結(jié)。
3.頸淋巴結(jié)群 又分頸淺淋巴結(jié)群和頸深淋巴結(jié)群兩組：
⑴頸淺淋巴結(jié)群主要沿頸外靜脈和胸鎖乳突肌的后緣及其淺面排列，收集來自耳下部及腮腺部淋巴，注入頸深淋巴結(jié)。
⑵頸深淋巴結(jié)群在頸內(nèi)靜脈周圍，是頭、頸部淋巴管匯合處，其最高者位于咽旁。在口腔器官（如舌后和鼻咽部）發(fā)生癌腫或炎癥時，頸總動脈分叉平面（即頸內(nèi)靜脈和面總靜脈所形成的分叉處）的淋巴結(jié)最早被侵犯；胃和食管下段癌腫，則常轉(zhuǎn)移至左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈角鄰近的淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)最后流入頸淋巴干，左側(cè)極大多數(shù)直接流入胸導(dǎo)管，而右側(cè)與鎖骨下及支氣管縱隔淋巴干匯合成右淋巴導(dǎo)管，或直接流入右側(cè)頸內(nèi)靜脈。
目錄 |
[適應(yīng)證]
1.性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需作病理組織學(xué)檢查以明確診斷者。 2.孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動性結(jié)核病灶，長期抗結(jié)核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者。
［術(shù)前準(zhǔn)備］
1.采取淋巴結(jié)作病理檢查者，應(yīng)詳細全面體格檢查及必要的特殊檢查；疑為轉(zhuǎn)移癌者，應(yīng)尋找原發(fā)病灶。預(yù)先作好切口標(biāo)記。 2.對淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)前應(yīng)先用抗結(jié)核藥物1周。
［麻醉］
局麻。
[手術(shù)步驟]
前斜角肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例。 1.體位 仰臥位。上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。 2.切口 根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。 前斜角肌旁淋巴結(jié)切除時，采用鎖骨上切口。在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點，作一長3～4cm的橫切口。 3.切除淋巴結(jié) 切斷頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認肩胛舌骨肌。于鎖骨上三角內(nèi)將頸橫動、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜角肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。
[術(shù)后處理]
1.注意防止出血、感染。 2.淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。 3.病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時作進一步治療（如根治性手術(shù)等）。
[注意事項]
1.頸內(nèi)靜脈損傷或結(jié)扎線松脫 頸內(nèi)靜脈管壁菲薄，分離應(yīng)細致，以免損傷而致嚴重出血。如靜脈壁剝破，應(yīng)立即將破口之兩端壓迫，并作修補縫合。 頸內(nèi)靜脈上、下斷端的結(jié)扎線脫落，除可導(dǎo)致嚴重出血外，還可能引起空氣栓塞。因此，頸內(nèi)靜脈斷端，經(jīng)絲線結(jié)扎后，應(yīng)再用絲線縫扎兩道，以免結(jié)扎線脫落。
2.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與頸動脈粘連 如轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)與頸外動脈粘連，必要時可將頸外動脈結(jié)扎切斷，與頸淋巴結(jié)一并切除。由于結(jié)扎頸總動脈或頸內(nèi)動脈后，可能導(dǎo)致偏癱，因此要十分慎重，一般不予結(jié)扎。有時可沿動脈管壁將粘連的淋巴結(jié)輕輕剝離切除。剝離時必須不使頸動脈剝破，但往往不能達到根治。
3.損傷舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)或臂叢 分離、結(jié)扎、切斷頸內(nèi)靜脈時，注意不要將頸內(nèi)靜脈后面的迷走神經(jīng)與頸內(nèi)靜脈一起被結(jié)扎、切斷。 于二腹肌后腹下方有舌下神經(jīng)橫越，手術(shù)時不能將其誤認為二腹肌肌腱被切斷，以免引起同側(cè)舌肌萎縮和運動障礙。 清理頜下三角區(qū)時，在頜下腺附近可見舌神經(jīng)，切斷頜下腺管時，須與舌神經(jīng)區(qū)別。在清理頸后三角區(qū)時，應(yīng)于椎前筋膜前進行，并不宜過深，以免損傷臂叢及膈神經(jīng)。
4.皮瓣感染壞死 根治性頸淋巴結(jié)切除術(shù)后，如出現(xiàn)皮瓣感染壞死，可影響傷口愈合。壞死最易發(fā)生于皮瓣之尖端處。若剝離皮瓣時保留部分皮下脂肪，于手術(shù)過程中，經(jīng)常用鹽水紗布保護皮瓣，則可減少損傷。壞死的皮瓣經(jīng)妥善處理后，傷口多能逐漸愈合。如壞死面積較大，感染深入，有可能引起大出血，應(yīng)特別注意。
5.淋巴液外漏 在切除鎖骨上三角區(qū)組織時不宜過低，以防損傷胸導(dǎo)管，因左側(cè)胸導(dǎo)管位置較右側(cè)淋巴導(dǎo)管高，損傷機會較右側(cè)多。如胸導(dǎo)管誤傷，可產(chǎn)生淋巴液外漏，術(shù)后傷口有大量淘米水樣滲出液漏出，應(yīng)及時加壓包扎，應(yīng)用抗生素和注意補液，數(shù)日內(nèi)可封閉愈合。若滲出持續(xù)不停時，應(yīng)重行手術(shù)尋找結(jié)扎。 6.出血 原發(fā)性出血多因手術(shù)時血管未扎緊或結(jié)扎線脫落引起，應(yīng)重新結(jié)扎，術(shù)后應(yīng)預(yù)防感染，以免并發(fā)繼發(fā)性出血。
7.縱隔氣腫、氣胸 于切除鎖骨上三角區(qū)淋巴組織時，分離位置不宜過低，以免誤傷胸膜，并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。應(yīng)及時與外科會診處理。
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