進行性頸部腫塊
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頸部腫塊是頸部最常出現的疾病之一，國外學者Skondalakis對頸部腫塊的診斷總結出一條“80%規律”：①對于非甲狀腺的頸部腫塊，有大約20%屬于炎癥、先天性疾病;而其余80%屬于真性腫瘤。②對于屬于真性腫瘤的病人中，又有大約20%屬于良性腫瘤，80%為惡性來源;同時與性別有關，女性約占20%，男性占80%。③在頸部惡性腫瘤中，有20%為頸部原發，而絕大多數為來源于全身其它部位惡性腫瘤的轉移灶(占80%)。④頸部的轉移灶有80%來源于頭面部，20%來源于人體軀干部位。必須引起重視的是頸部所有的轉移癌中仍有約20%的患者盡管進行了臨床、影像學、細胞學及實驗室檢查，最終甚至至死仍未找到原發病灶，稱為隱匿性原發癌。
對于頸部原發的腫瘤，局部根治療效可靠。而對于頸部的轉移癌，必須首先找出原發部位，在原發部位病灶控制的條件下，可同時行頸部淋巴清掃術，同樣可獲得較好療效。而對于原發部位不明的頸部轉移癌，可針對轉移癌作頸部淋巴清掃術或放射治療及綜合治療，并繼續尋找原發病灶，此類患者療效不佳，預后不良。
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進行性頸部腫塊的原因
頸部腫塊為一臨床體征，其原因較復雜，涉及內、外、口腔、耳鼻咽喉等科，應注意鑒別，以免誤診。應用解剖 頸部連接頭部及胸間，上起顱底，下連胸腔入口，后有第1—7頸椎。頸部范圍不大，但含咽、喉、氣管、食堂、甲狀腺、頸動脈、迷走神經等重要器官，有關主要內容分述如下：1、頸部肌肉 頸部主要有以下諸肌：胸鎖乳突肌位于頸部外側，左右各一。起點有二端，分別始于胸骨柄及鎖骨內側之表面，斜行向上，止于乳突表面及枕骨上項線之外側，主要受副神經支配。胸鎖乳突肌肌肉發達，是頸部手術時的重要肌性標志。頸動脈、頸內靜脈、迷走神經位于其深面。舌骨下肌包括胸骨舌骨肌、甲狀舌骨機、甲狀胸骨機、肩胛舌骨機，兩側共4對，其中胸骨舌骨肌上端位于舌骨下緣，下端附于胸骨柄，為舌骨下肌中位置最淺者，肌肉呈扁平帶狀。舌骨下諸肌位于喉、氣管、甲狀腺前面，與喉、甲狀腺、氣管切開等手術關系密切。頸部尚有二腹肌、斜方肌等肌肉。以胸鎖乳突肌為界，頸部分為頸前及頸后2個三角區;前者又分為頦下三角、下頜下三角、頸動脈三角及肌三角，后者則含枕三角及鎖骨上三角。
2、頸部血管及神經(1)動脈：頸總動脈位于胞鎖乳突肌深部，在相當于舌骨大角水平分為頸外、頸內動脈2支。頸外動脈有甲狀腺上動脈舌動脈、面動脈、上頜動脈及顳淺動脈等分支，是頭頸部結構的重要血供來源。頸內動脈經破裂孔進入顱內，在頸部無分支，頸部手術時必須辨清頸外動脈和頸內動脈。(2)靜脈：頸外靜脈位于胸鎖乳突肌表面。頸內靜脈是顱內乙狀竇之延續，位于肩胛舌骨之深面，是頭面部靜脈回流之主要徑路。(3)神經：迷走神經在頸動脈鞘內沿頸總動脈、頸內靜脈間行走。喉返神經是迷走神經分支之一，在頸總動脈后內側沿氣管食管溝上行，主管環甲肌以外喉內肌的運動，頸部手術尤其是甲狀腺手術時，應避免損傷。副神經支配胸鎖乳突肌及斜方肌。在乳突尖下3-4cm處進入胸鎖乳突肌，經該肌中段后緣，穿越頸后三角至斜方肌。副神經周圍淋巴組織豐富，根治性頸淋巴廓清術時，切斷副神經后致斜方肌癱瘓，影響聳肩、上肢抬舉功能。舌下神經橫跨于頸動脈分叉上方，并有降支與頸總動脈伴行。舌下神經損傷后致舌肌萎縮。
3、頸部淋巴 頸部淋巴組織豐富，可分為頦下、下頜下、頸前、頸外側淺及頸外側深等組淋巴結。下頜下淋巴結接受鼻、鼻竇、口腔、面頰等處之淋巴回流，上述部位之炎癥或惡性腫瘤，常侵及下頜下淋巴結。頸外側深淋巴結與頸內靜脈關系密切，以頸動脈分叉為界，分頸外側上深淋巴結和頸外側下深淋巴結。鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤的淋巴結轉移，多發生于頸外側上深淋巴結;頸外側下深淋巴結除接受來自頸外側上深淋巴結外，有時食管癌等胸部癌腫也可轉移至頸外側深下淋巴結。頦下淋巴結位地頦下三角內，接受口底等處淋巴回流。頸前、頸外側淺淋巴結，分別位于頸前靜脈和頸外靜脈附近。
4、咽周間隙 頸深筋膜除覆蓋于頸部肌肉、血管、神經及咽、喉、甲狀腺等器官表面外，并形成咽周間隙，如咽后隙、咽旁隙。咽后隙位于咽后筋膜與椎前筋膜間，上起顱底，下經喉咽、食管之后面延及后縱隔。咽旁隙之內側為咽側壁，外側有腮腺，上起顱底，下至舌骨，后方則為頸椎橫突。以莖突為界，咽旁隙分為前、后2部分，前部有翼肌等，后部則含頸動脈鞘等;咽旁隙有占位性病變時，可使頸部大血管移位。
進行性頸部腫塊的診斷
為明確頸部腫塊的原因及其性質，診斷時應注意以下各點：
1、詳細詢問病史 包括年齡、性別、病程長短、癥狀輕重、治療效果，以及有無鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現，或發熱，消瘦等全身癥狀。
2、臨床檢查 首先注意觀察兩側頸部是否對稱，有無局部腫脹，瘺管形成等現象。然后進行頸部捫診。檢查時受檢者頭略低，并傾向病側，使頸部肌肉松弛，便于腫塊之捫摸。檢查時注意腫塊之部位、大小、質地、活動度、有無壓痛或搏動，并應兩側對照比較。如前所述，成人頸部腫塊應考慮轉移性惡性腫瘤可能，因此，應常規檢查耳鼻咽喉、口腔等處，以便了解鼻咽、喉等處有無原發病灶。必要時可作鼻內窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。
3、影像學檢查 頸部CT掃描除可了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動脈、頸內靜脈等重要結構的關系，為手術治療提供重要參考依據，但較小之腫塊，常不能顯影。為查找原發病灶，可酌情作鼻竇、鼻咽和喉側位等X線拍片檢查。對于頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管，可行碘油造影X線拍片檢查，以了解瘺管走向和范圍。
4、病理學檢查(1)穿刺活檢法：以細針刺入腫塊，將用力抽吸后取得的組織，進行細胞病理學檢查。適用于多數頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢查陰性時，應結合臨床作進一步檢查。(2)切開活檢法：應慎用。一般僅限于經多次檢查仍未能明確診斷時。手術時應將單個淋巴結完整取出，以防病變擴散。疑為結核性頸淋巴結炎時，切開活檢后有導致傷口經久不俞愈可能，應注意預防。對于臨床診斷為涎腺來源或神經源性良性腫瘤者，由于腫瘤位置較深，術前切開活檢有時不易取得陽性結果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術困難之弊端，故一般于手術摘除腫瘤后再送病理檢查。
進行性頸部腫塊的鑒別診斷
根據發病原因，一般將頸部腫塊分為先天性、炎癥性和腫瘤性三類。現將常見頸部腫塊的臨床特點，敘述如下：
1、甲狀舌管囊腫多見于少年兒童。屬先天性發育異常。在胚胎發育過程，如甲狀舌管退化不全，在盲孔與甲狀腺峽部間，可形成甲狀舌管囊腫。腫塊位于頸部中線、甲狀軟骨與舌骨間，常隨吞咽動作上下移動。感染后可形成瘺管，并有粘液性或粘膿性分泌物溢出。瘺管不易愈合，或經常反復感染。
2、鰓裂囊腫為先天性發育異常。胚胎期時，頸部發育與鰓弓、鰓裂的衍變關系密切。鰓弓是中胚層增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5對。各鰓弓間則為4對由外胚層上皮組成的鰓裂。正常情況下，鰓弓、鰓裂最終衍變成頸部肌肉、血管等結構。若發育異常，則形成鰓裂囊腫或瘺管。囊腫多位于頸部外側，胸鎖乳突肌之深部。圓形或橢圓形，大小不定。感染潰破后可在頸部形成瘺口，為鰓裂囊腫、瘺管之外口，常有粘膿性分泌物流出。有時囊腫或瘺管有內口與外耳道、扁桃體或梨狀窩相通。
3、急、慢性頸淋巴結炎 鼻、咽、喉、口腔等處有炎癥時，可致頸部淋巴結腫大。急性淋巴結炎時，有紅、腫、痛、熱等急性炎癥特點，起病快，常伴發熱、局部壓痛，抗炎治療后腫塊消退。頸淋巴結慢性炎癥時，病程長，癥狀輕，常位于下頜下區，淋巴結較小，可活動，壓痛不明顯。
4、頸淋巴結核病變為原發性，或繼發于肺、腹腔等處的結核病灶。病程較長。病情輕者，局部癥狀少，單側或雙側頸淋巴結腫大，常呈串狀，質中等，可活動，無壓痛。病情較重時，數個淋巴結可互相粘連成團。若淋巴結干酷樣壞死，潰破后形成瘺管，經久不愈。
5、艾滋病性頸淋巴結腫大 為艾滋病前期臨床表現之一。由人類免疫缺陷病毒侵犯頸淋巴結所致。病程較長，淋巴結逐漸增大，常伴有腹肌溝等多處淋巴結腫大、發熱、消瘦、乏力、白細胞減少等癥。細針穿刺活檢可協助診斷。
6、甲狀腺腺瘤女性多見。位于頸前部，生長緩慢，癥狀不明顯，常在無意中發現。腫塊質中等，隨吞咽動作上下移動。巨大甲狀腺腺瘤，可因氣管移位或壓迫氣管而影響呼吸。如腫塊增大迅速，呈結節狀，質硬，累及喉返神經或向氣管內浸潤，引起呼吸困難、聲帶運動障礙、聲音嘶啞等癥時，應考慮甲狀腺癌可能。
7、涎腺混合瘤多見于腮腺。表現為耳垂下出現腫塊，生長緩慢，無明顯癥狀，常偶爾發現。腫塊位置多較深，表面光滑，質中等，推之可動。腫塊向內發展，侵及咽旁間隙時，可使鼻咽、口咽側壁內移，或軟腭膨隆。如腫塊固定，質硬，局部疼痛，或累及面神經，有混合瘤惡變可能。
8、神經源性腫瘤 多為神經鞘膜瘤，起源于神經鞘膜上的雪旺細胞，常發生于頸部皮神經、交感神經、迷走神經等處。腫瘤位于頸部外側上段，胸鎖乳突肌深處。隨圓形或圓形，表面光滑。生長緩慢，病變范圍較小時，常無明顯癥狀。腫瘤較大時，可突向咽部，使咽側壁內移、飽滿，嚴重時可影響呼吸。偶可惡變，表現為短期內腫瘤迅速增大，或伴迷走、舌下神經麻痹等征。
9、頸動脈體瘤起源于頸動脈體。位于頸動脈分叉處。腫瘤較小時，癥狀不明顯。如侵犯迷走、舌下等神經，可引起聲帶運動障礙、伸舌偏斜等征。檢查時腫瘤可隨動脈移動，捫診有搏動感，CT增強掃描、動脈造影等檢查有助診斷。
10、惡性淋巴瘤 是一種發生于淋巴網狀組織的惡性腫瘤。主要表現為淋巴結腫大，或先在淋巴結外組織內形成腫塊，然后再累及鄰近的淋巴結。根據細胞形態和分化程度，可分為何杰金和非何杰金淋巴瘤兩大類。頸部淋巴結腫大是非何杰金淋巴瘤的常見癥狀，腫塊為無痛性，進行性增大，質硬，早期可活動，后期各淋巴結相互粘連成團，不易推動。若扁桃體、鼻咽、舌根等處有病灶時，則可相應產生鼻塞、鼻涕帶血、咽部不適、聽力減退等癥狀。因何杰金淋巴瘤所致的頸淋巴結腫大，多為雙側性，并有發熱、肝脾腫大、消瘦、乏力等全身癥狀。
11、轉移性惡性腫瘤頸部轉移惡性腫瘤是頸部腫塊的原因之一，其原發病灶多位于頭頸部。鼻咽癌較早發生頸淋巴結轉移，有時或為鼻咽癌的首發癥狀。多侵犯頸外側上深淋巴結組，腫大的淋巴結位于下頜角后方，逐漸增大，有時融合成團。質硬，活動差，無壓痛。常為單側性，也可雙側頸淋巴結同時受累。扁桃體癌之頸淋巴結轉移部位與鼻咽癌相仿。喉癌也常有頸淋巴結轉移，聲門上型者尤易發生，早期多為頸外側上深組，頸動脈分叉處淋巴結腫大，晚期時轉移性淋巴結癌可向下凳角或鎖骨上區擴展。鼻腔、鼻竇癌的淋巴結轉移，常發生于病變后期，腫大之淋巴結多位于下頜下區。肺癌、食管癌等病變，有時可發生鎖骨上區轉移性淋巴結癌。
為明確頸部腫塊的原因及其性質，診斷時應注意以下各點：
1、詳細詢問病史 包括年齡、性別、病程長短、癥狀輕重、治療效果，以及有無鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現，或發熱，消瘦等全身癥狀。
2、臨床檢查 首先注意觀察兩側頸部是否對稱，有無局部腫脹，瘺管形成等現象。然后進行頸部捫診。檢查時受檢者頭略低，并傾向病側，使頸部肌肉松弛，便于腫塊之捫摸。檢查時注意腫塊之部位、大小、質地、活動度、有無壓痛或搏動，并應兩側對照比較。如前所述，成人頸部腫塊應考慮轉移性惡性腫瘤可能，因此，應常規檢查耳鼻咽喉、口腔等處，以便了解鼻咽、喉等處有無原發病灶。必要時可作鼻內窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。
3、影像學檢查 頸部CT掃描除可了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動脈、頸內靜脈等重要結構的關系，為手術治療提供重要參考依據，但較小之腫塊，常不能顯影。為查找原發病灶，可酌情作鼻竇、鼻咽和喉側位等X線拍片檢查。對于頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管，可行碘油造影X線拍片檢查，以了解瘺管走向和范圍。
4、病理學檢查(1)穿刺活檢法：以細針刺入腫塊，將用力抽吸后取得的組織，進行細胞病理學檢查。適用于多數頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢查陰性時，應結合臨床作進一步檢查。(2)切開活檢法：應慎用。一般僅限于經多次檢查仍未能明確診斷時。手術時應將單個淋巴結完整取出，以防病變擴散。疑為結核性頸淋巴結炎時，切開活檢后有導致傷口經久不俞愈可能，應注意預防。對于臨床診斷為涎腺來源或神經源性良性腫瘤者，由于腫瘤位置較深，術前切開活檢有時不易取得陽性結果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術困難之弊端，故一般于手術摘除腫瘤后再送病理檢查。
進行性頸部腫塊的治療和預防方法
根據不同病因，給予相應治療：
1、頸部鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫或瘺管，應手術治療。甲狀舌管囊腫與舌骨關系密切時，可切除部分舌骨。
2、甲狀腺腺瘤應手術切除，術時應避免操作喉返神經，防止聲帶麻痹，聲音嘶啞。甲狀腺癌手術時，應注意保持呼吸道通暢。
3、涎腺來源及神經源性良性腫瘤宜經頸側途徑摘除腫瘤，以便明確頸動脈、頸內靜脈、迷走神經、舌下神經之位置，避免剝離腫瘤時誤傷。
4、鼻咽癌、扁桃體癌引起的頸淋巴結轉移，采用放射治療，效果較好。喉癌引起的頸淋巴結轉移，放療效果欠佳，應及時行頸淋巴結廓清術。
6、對于頸淋巴結核，應注意查找肺、腸等處有無結核病灶，并以抗癆藥物進行治療。
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