血吸蟲病與肝膽疾病
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血吸蟲病是危害人類健康的嚴重寄生蟲病，歷史久遠且流行廣泛。人體因接觸疫水而感染，成蟲主要寄生于門靜脈系統，其蟲卵沉積所導致的復雜的免疫病理反應可引起全身多組織器官損害，本文著重討論與外科密切相關的由血吸蟲病所致的肝膽系疾患。
目錄 |
血吸蟲病與肝膽疾病的病因
(一)發病原因
我國流行的血吸蟲病主要為日本血吸蟲感染，蟲卵隨患者糞便排出，在水中孵化出毛蚴，毛蚴鉆入中間宿主釘螺發育成尾蚴后逸出水中，當人接觸疫水，尾蚴即鉆入皮膚或黏膜成為童蟲，童蟲經靜脈或淋巴管進入右心至肺循環，再從體循環經毛細血管進門靜脈最后入肝發育為成蟲，寄生于門脈系統。釘螺是必需的中間宿主，人和家畜為終宿主。
(二)發病機制
1.肝臟損害 業已證明，由蟲卵所引起的復雜免疫病理反應是產生血吸蟲病基本病變的主要原因。肝臟是血吸蟲侵犯的主要臟器，蟲卵隨血流到達肝臟，沉積在肝內門靜脈分支及入口形成肉芽腫，肉芽腫是本病的病理基礎。而肉芽腫的形成是T細胞介導的免疫反應，致敏原是成熟蟲卵毛蚴排泌物——可溶性蟲卵抗原(SEA)。肉芽腫引起門靜脈炎與門靜脈周圍的纖維化，隨病程遷延，形成具有血吸蟲肝硬化特征性的干線型纖維化及接踵而至的門脈高壓癥。由于病變主要發生在匯管區，肝小葉未遭受嚴重破壞，一般無肝細胞再生結節形成，故此種門脈高壓屬竇前性。但有研究表明，部分患者亦存在肝細胞結節增生，根據江紹基等的資料，肝靜脈后嵌入壓亦有增高，可能尚存在竇后阻塞的因素。血吸蟲肝硬化極少衍變為原發性肝癌。
2.膽系損害 與血吸蟲病流行程度相比，膽道系統病變則較少見，乃因門靜脈系統內的血吸蟲卵通過血管吻合支沉積于膽囊和膽管黏膜下層抑或童蟲在移行過程中停留在膽系發育所致。血吸蟲卵在膽總管壁沉積而形成局部纖維瘢痕性狹窄或血吸蟲肉芽腫壓迫膽管均可引起膽道梗阻。血吸蟲卵在膽囊沉積可形成嗜酸性肉芽腫，蟲卵也可發生鈣化，使膽囊壁纖維組織增生，如位于膽囊頸管可使頸管狹窄;成蟲或蟲卵在膽囊內可以成為結石核心;膽囊壁黏膜損害可形成潰瘍而發生膽道出血;膽囊壁長期炎性浸潤或血吸蟲肉芽腫形成可與周圍腸管粘連而發生膽囊-腸道內瘺。尚無確切證據表明膽囊血吸蟲病與膽囊癌之間有無因果關系。
3.結腸 病變以直腸、乙狀結腸、降結腸為最重，橫結腸、闌尾次之。早期為黏膜充血水腫、片狀出血，黏膜有淺表潰瘍等。慢性患者由于纖維組織增生，腸壁增厚，可引起腸息肉和結腸狹窄。腸系膜增厚與縮短，淋巴結腫大與網膜纏結成團，形成痞塊，可發生腸梗阻。蟲卵沉積于闌尾，易誘發闌尾炎。
4.脾 早期輕度充血、水腫、質軟，晚期肝硬化引起門靜脈高壓、脾淤血、組織增生、纖維化、血栓形成，呈進行性增大，可出現巨脾，繼發脾功能亢進。
5.異位損害 指蟲卵和(或)成蟲寄生在門靜脈系統之外的器官病變。以肺與腦較為多見。肺部病變為間質性蟲卵肉芽腫伴周圍肺泡炎性浸潤。腦部病以頂葉與顳葉的蟲卵肉芽腫為多，多發生在感染后6個月～1年。
血吸蟲病與肝膽疾病的癥狀
2.臨床表現 急性期有間歇或弛張型發熱，尾蚴性皮炎、蕁麻疹、肝脾腫大、腹痛、腹瀉，全身淋巴結腫大;慢性期多無明顯癥狀，少數患者出現不明原因腹痛、腹瀉、肝脾腫大。若并發肝膽損害，可出現肝硬化，門脈高壓、膽囊炎和(或)膽管炎癥狀與體征。
有血吸蟲疫水接觸史是診斷的必要條件，應仔細詢問。結合臨床表現和體征及寄生蟲學與免疫學檢查，據此診斷多可確定。
血吸蟲病與肝膽疾病的診斷
血吸蟲病與肝膽疾病的檢查化驗
1.血象 血吸蟲病患者在急性期外周血象以嗜酸性粒細胞顯著增多為其主要特點。白細胞總數在l0×l09/L以上。嗜酸性粒細胞一般占20%～40%，最多者可高達90%以上。慢性血吸蟲病患者一般輕度增多在20%以內，而極重型急性血吸蟲病患者常不增多，甚至消失。晚期患者常因脾功能亢進引起紅細胞、白細胞及血小板減少。
2.肝功能試驗 急性血吸蟲病患者血清中球蛋白增高，血清ALT、AST輕度增高。晚期患者由于肝纖維化，出現血清白蛋白減少，球蛋白增高，常出現白蛋白與球蛋白比例倒置現象。慢性血吸蟲病尤其是無癥狀患者肝功能試驗大多正常。
3.糞便檢查 糞便內檢查蟲卵和孵出毛蚴是確診血吸蟲病的直接依據。但一般急性期檢出率較高，而慢性和晚期患者的陽性率不高。常用改良加藤厚涂片法或蟲卵透明法檢查蟲卵。
4.免疫學檢查方法較多，而且敏感性與特異性較高，采血微量與操作簡便。但由于病人血清中抗體在治愈后持續時間很長，不能區別過去感染與現癥病人，并有假陽性、假陰性等特點。近年來采用單克隆抗體檢測病人循環抗原的微量法有可能診斷活動性感染，可作為考核療效參考，是目前免疫學診斷發展的動向。
(1)皮內試驗：屬速發型變態反應。若受試者曾感染過血吸蟲，則有相應抗體。當受試者皮內注射少量血吸蟲抗原后，抗原即與細胞表面上的相應抗體結合，產生局部組織反應，呈現紅、腫、癢現象，即陽性反應。作為感染過血吸蟲的過篩方法，陽性者需作進一步檢查。
(2)環卵沉淀試驗(COPT)：當成熟蟲卵內毛蚴的分泌、排出物質與血吸蟲患者血清內相應抗體結合后，在蟲卵周圍形成特異性沉淀物，即為陽性反應。可作為診斷患者及考核療效。
(3)間接血凝試驗(IHA)：將可溶性血吸蟲卵抗原吸附于紅細胞表面，使其成為致敏紅細胞，這種紅細胞與患者血清相遇時，由于細胞表面吸附的抗原和特異抗體細胞結合，紅細胞被動凝集起來，肉眼可見稱陽性反應。在流行區，該法可作為過篩或綜合查病的方法。
(4)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)：檢測患者血清中的特異性抗體，使之成為抗原-抗體復合物，經與特殊的酶結合后顯色。此法可用作診斷及考核療效的依據。
(5)循環抗原酶免疫法(EIA)：循環抗原的存在表明有活動性感染,血清和尿中循環抗原水平與糞蟲卵計數有較好的相關性。本方法敏感、特異、簡便、快速。對血吸蟲病的診斷、療效考核和防治效果的評定，都具有重要價值。
1.B型超聲波檢查 可判斷肝纖維化的程度。可見肝、脾體積大小改變，門脈血管增粗呈網織改變,并可定位行肝穿活檢。
2.CT掃描 晚期血吸蟲病患者肝包膜與肝內門靜脈區常有鈣化現象，CT掃描可顯示：肝包膜增厚鈣化等特異圖像。重度肝纖維化可表現為龜背樣圖像。
血吸蟲病與肝膽疾病的鑒別診斷
急性血吸蟲病可誤診為傷寒、阿米巴肝膿腫、粟粒性結核等。血象中嗜酸性粒細胞顯著增多有重要鑒別價值。慢性血吸蟲病肝脾腫大型應與無黃疸型病毒性肝炎鑒別，后者食欲減退、乏力，肝區疼痛與肝功能損害均較明顯。血吸蟲病患者有腹瀉、便血者糞便孵化陽性，而且毛蚴數較多，易與阿米巴痢疾、慢性菌痢鑒別。晚期血吸蟲病與門脈性及壞死后肝硬化的鑒別，前者常有慢性腹瀉便血史，門靜脈高壓引起巨脾與食管下段靜脈曲張較多見，肝功能損害較輕、黃疸、蜘蛛痣與肝掌較少見，但仍需多次病原學檢查與免疫學檢查才能鑒別。此外，在流行區的癲癇患者均應除外腦血吸蟲病的可能。
血吸蟲病與肝膽疾病的并發癥
1.上消化道出血 為晚期病人重要并發癥，發生率10%左右。出血部位多為食管下端和胃底冠狀靜脈。多由機械損傷、用力過度等而誘發。表現為嘔血和黑大便，出血量一般較大。
2.肝性腦病 晚期病人并發肝性腦病多為腹水型。多由于大出血、大量放腹水、過度利尿等誘發。
3.感染 由于患者免疫功能減退、低蛋白血癥、門脈高壓等，極易并發感染，如病毒性肝炎、傷寒、腹膜炎、沙門菌感染、闌尾炎等。
4.腸道并發癥 血吸蟲病引起嚴重結腸病變所致腸腔狹窄，可并發不完全性腸梗阻，以乙狀結腸與直腸為多。血吸蟲病患者結腸肉芽腫可并發結腸癌。大多為腺癌，惡性程度較低。
血吸蟲病與肝膽疾病的預防和治療方法
1.控制傳染源 在流行區每年對病人、病畜進行普查普治。
2.切斷傳播途徑 消滅釘螺是預防本病的關鍵。糞便須經無害處理后方可使用。保護水源，改善用水。
3.保護易感人群 嚴禁在疫水中游泳，戲水。接觸疫水時應穿著防護衣褲和使用防尾蚴劑等。
血吸蟲病與肝膽疾病的西醫治療
(一)治療
1.病原體治療 首選吡喹酮。急性期成人總量120mg/kg，兒童140mg/kg，4～6天療法;慢性期成人量60mg/kg，2天療法：血吸蟲肝硬化宜適當減量，延長療程。
2.外科治療 對合并血吸蟲性肝硬化，門脈高壓癥患者按門脈高壓癥治療原則處理。對并發膽囊炎或膽管炎患者可行膽囊切除或膽道探查及引流術。值得強調的是：由于血吸蟲性肝硬化和門脈高壓的存在，在肝門、膽囊和膽管周圍有豐富的側支循環血管網，使原本簡單易行的膽囊切除和膽管探查術要冒大量失血的風險，切切不可小視。其次，勿忘術中必要的探查和對切下組織常規送病理學檢查。如果術后經糞孵化法、直腸黏膜活檢組織壓片及蟲卵染色法證實尚有活蟲存在，或者病人將重返疫區生活，為達根治目的和預防復發，應進行殺蟲治療。
(二)預后
本病預后與感染程度、病程長短、年齡、有無并發癥、異位損害及治療是否及時徹底有明顯關系。急性患者經及時有效抗病原治療多可痊愈。慢性早期患者接受抗病原治療后絕大多數患者癥狀消失，體力改善，糞及血清學檢查轉陰，并可長期保持健康狀態。晚期患者雖經抗病原治療，但肝硬化難以恢復，預后較差。
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