營養學/蛋白質-能量營養不良的診斷
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蛋白質-能量營養不良由于病程和臨床類型的不同，有時診斷比較困難。急性嚴重病例臨床癥狀明顯，根據癥狀、體征和病史一般可以作出初步診斷，而慢性輕度病例，臨床癥狀多不明顯和典型，故常需綜合方法進行診斷。
10.6.1 病史
食物攝取不足是蛋白質-能量營養不良發生的主要原因。因此，可以采用回顧法了解患者的發病情況與飲食關系，估算一日蛋白質和能量攝取量，對診斷有重價值。1981年中國生理科學會第三屆全國營養學術會議修訂的每日能量和蛋白質供給量（表10-6）和1973年WHO/FAO專家委員會提出的嬰幼兒最小生理安全需要量（表10-7）可以作為評價時的參考。
表10-6 每日蛋白質和能量供給量
| 類別 | 能量（kJ) | 蛋白質（g） | 類別 | 能量（kJ) | 蛋白質（g） | |||
| 嬰兒（不分別性別）： | 成年男子18～40歲： | |||||||
| 初生～6個月 | 504① | 2.0～4.0② | （體重60kg） | |||||
| 6～12個月 | 420① | 極輕體力勞動 | 10080 | 70 | ||||
| 兒童（不分性別）： | 輕體力勞動 | 10920 | 75 | |||||
| 1歲～ | 4620 | 40 | 中輕體力勞動 | 12600 | 80 | |||
| 2歲～ | 5040 | 40 | 重體力勞動 | 14280 | 90 | |||
| 3歲～ | 5040 | 45 | 極重體力勞動 | 16800 | 105 | |||
| 5歲～ | 6720 | 50 | 成年女子18～40歲 | |||||
| 7歲～ | 8400 | 60 | (體重53kg) | |||||
| 10歲～ | 9240 | 70 | 極輕體力勞動 | 9240 | 65 | |||
| 少年男子： | 輕體力勞動 | 10080 | 70 | |||||
| 13歲（體重47kg） | 10080 | 80 | 中等體力勞動 | 11760 | 75 | |||
| 16歲（體重53kg） | 11760 | 90 | 重體力勞動 | 13440 | 85 | |||
| 少年女子： | 孕婦（第4～6個月） | +1260 | +15 | |||||
| 13歲（體重45kg） | 9660 | 80 | 孕婦（第7～9個月） | +1260 | +25 | |||
| 16歲（體重48kg） | 10080 | 8 | 乳母 | +3360 | +25 | |||
①每日每公斤體重的供給量
②人有喂養按2g.kg體重-1，牛奶喂養按3.5g.kg體重-1，混合喂養按4g.kg體重-1
表10-7 嬰幼兒蛋白質和能量需要量
| 年齡 | 蛋白質（g.kg-1） | 能量 | |||
| 雞蛋或牛奶蛋白 | 植物食物及少量動物蛋白 | 淀粉及植物食物 | kcal.kg體重-1 | kJ.kg體重-1 | |
| 6～11個月 | 1.53 | 2.19 | 2.55 | 112 | 470 |
| 1～3歲 | 1.19 | 1.70 | 1.98 | 101 | 424 |
| 4～6歲 | 1.01 | 1.44 | 1.68 | 91 | 382 |
| 7～9歲 | 0.88 | 1.26 | 1.47 | 78 | 326 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
10.6.2 臨床癥狀
蛋白質-能量營養不良患者在臨床上都有一定的癥狀和體征（表10-5），通過病史和臨床檢查對典型病例可以作出初步診斷。
10.6.3 人體測量
人體測量是診斷的重要手段。生長發育是嬰幼兒的生理特征，如果蛋白質和能量供給不足，會影響生長發育。所以，根據測量所得數值可以判斷個體或群體的蛋白質和能量的營養狀況，但人體測量的標準常因地域、民族和飲食習慣等而有所不同，目前尚無統一標準可以采用，所以應以地區和民族的正常標準予以判斷。
（1）體重 體重在人體測量中是比較有意義的指標，在臨床診斷上常被采用。
體重稱衡：蛋白質-能量營養不良患者體重減輕，但體重因年齡和性別而不同。所以應根據各年齡和性別的標準進行評定。嬰幼兒可以本地區不同月齡的平均體重進行比較，X+2SD以上，X+1SD～X+2SD為中上，X+1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。Gomez等曾提出以患者年齡的理想體重值與實際體重比較進行評定：第1度營養不良為理想值的75～90%；第2度營養不良為60～75%；第3度營養不良為60%以下。
體重-身高比值：正常兒童的體重-身高比值有一定的比例關系。急性蛋白質-能量營養不良體內脂肪和肌肉組織減少，比值下降。而長期慢性者，體重和身高都會受到影響，浮腫型體重下降不夠明顯，所以體重-身高比值的測量對這類患者不甚適合。此外，體重增長速率大于身長，所以體重（kg）/身高（cm）的比值隨年齡而增大，按Boston的標準：初生為6.7×10-2，2歲為14.3×10-2，5歲為19.9×10-2，所以應按年齡與正常兒童者相比才有意義。為排除年齡等因素的影響，還可采用其它方法，如：體重×100/相同身高正常兒童標準體重，所得結果可與Boston等50百分位數比較而判斷；體重/身高2×100，1～5歲正常兒童為0.15；有人認為體重/身高1.6可能比體重/身高2更為適合。體重改變除與蛋白質和能量有關外，還受其它因素的影響，應予注意。
（2）身高 兒童時期身高直線上升，營養不良時的上升速率緩慢，但以身高評價時應注意下述四種情況：①身高正常的為正常兒童；②身高雖屬正常，但伴有急性營養缺乏；③身高矮小的屬于慢性營養缺乏；④身高矮小，并非營養缺乏所致。嬰幼兒可根據本地區正常者不同月齡的平均身高進行比較，X+2SD以上為上，X+1SD～X＋2SD為中上，X±1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。
（3）皮褶厚度 食物中能量不足時，皮下脂肪轉為能量供給機體需要，皮褶厚度減小。常測部位為上臂三頭肌及背部肩胛下的皮褶厚度，有時因水腫、患兒哭鬧及測量時用力大小都可影響測定結果。一般消瘦型的皮褶厚度明顯減小（表10-8）。此外，還可采用密度法（水移位法或水下稱重法）測量患者體脂貯存情況。
表10-8 蛋白質-能量營養不良患者三頭肌皮褶厚度占標準值的%
| 年齡（月） | 浮腫型多發地區 | 消瘦型多發地區 | 嚴重浮腫型 | 嚴重消瘦型 | |
| 患病期 | 恢復期 | ||||
| 0～6 | 91 | 104 | |||
| 7～12 | 85 | 77 | |||
| 13～24 | 84 | 74 | |||
| 25～36 | 99 | 71 | |||
| 37～48 | 100 | 65 | |||
| 12～36 | 63 | 60 | 33 | ||
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
（4）肢體周圍長度 營養缺乏時，體內肌肉及皮下脂肪減少，四肢周圍長度減少，故測量其長度可評價機體的營養狀況，上臂中部是常測部位，但其周圍長度與身高有關（表10-9），所以與正常兒童對比時，應予以注意。肢體周圍長度與體重及體重/身高有高度線性關系。對浮腫型患者，測量上臂肌圍長度比測臂長度更為合理，上臂中部肌圍長度的測量方法為：Cm=Ca-πS。Cm為臂肌圍長度，Ca為上臂圍長，S為三頭有皮褶厚度。亦有采用上臂圍長/頭圍長的比值，正常值為0.331；健康者>0.310；輕度不良0.310～0.280；中度不良0.279～0.250；嚴重不良<0.250。
表10-9 上臂圍長和身高的關系
| 身高（cm） | 上臂圍長（cm） |
| 133．0 | 16．50 |
| 129．0 | 16．00 |
| 125．0 | 15．50 |
| 121．0 | 15．00 |
| 118．5 | 14．75 |
| 116．5 | 14．50 |
| 113．5 | 14．25 |
| 110．0 | 14．00 |
| 106．5 | 13．75 |
| 103．0 | 13．50 |
| 97．5 | 13．25 |
| 90．0 | 13．00 |
| 80．0 | 12．75 |
| 70．0 | 12．50 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
10.6.4 形態學評價
（1）頭發 頭發是一種容易獲得且無損害性的評價樣品，利用毛干和毛根的改變，可對集體兒童的營養狀況進行評價。
毛根：毛根的變化在浮腫和消瘦型中有所不同，浮腫型者生長期毛球數目明顯減少，嚴重萎縮，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球明顯增加；消瘦型者無生長期毛球。此外，毛根直徑的減小與體重/年齡和尿素/肌酐比值成正相關，毛根萎縮與血清氨基酸比值和體重/年齡比值亦有密切關系。營養狀況的評價標準參考表10-10。
表10-10 營養狀況與毛根變化
| 測量 | 值 | 營養狀況 |
| 毛球平均直徑（mm.10-2） | >11 | 正常 |
| 6～11 | 中度不良 | |
| <6 | 嚴重不良 | |
| 萎縮（生長期的%） | 0～25 | 正常 |
| 25～50 | 中度不良 | |
| >50 | 嚴重不良 | |
| 生長期（%） | >50 | 正常 |
| 30～50 | 中度不良 | |
| <30 | 嚴重不良 | |
| 靜止期（%） | <20 | 正常 |
| 20～45 | 中度不良 | |
| >45 | 嚴重不良 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
（2）口頰粘膜
營養不良時，口頰粘膜細胞脆弱，對抗外傷能力下降，刮下粘膜細胞鏡檢時，殘碎細胞百分數增加，營養正常者為5～10%，蛋白質-能量營養不者可高達70%。
10.6.5 生物化學檢查
蛋白質-能量營養不良時，體內物質代謝發生變化，可以利用這個特點進行早期或亞臨床患者的診斷。
（1）血漿蛋白 營養缺乏時，血漿總蛋白含量變化，但不如白蛋白靈敏，血清白蛋白的營養狀況診斷意義如表10-11。
表10-11 血清白蛋白濃度與營養狀況的關系
| 濃度（g/dl） | 營養狀況 |
| >3.5 | 正常 |
| 3.0～3.4 | 正常下 |
| 2.5～2.9 | 低劣 |
| <2.5 | 發生病理改變 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
此外，運鐵蛋白的降低，0.45mg.ml-1可作為嚴重營養不良的指征。浮腫型患者血清β-脂蛋白減少。但銅蛋白和前白蛋白等在診斷上的意義尚待探討。
（2）血清氨基酸 血清游離氨基酸在浮腫型患者改變明顯，纈、亮、異亮、蘇、蛋氨酸等必須氨基酸含量下降，甘、精等非必須氨基酸無改變或升高，所以甘+精+谷+牛磺酸/纈+亮+異亮+蛋氨酸比值升高，而消瘦型改變不明顯。能量控制實驗結果表明，當兒童攝取蛋白質低于1g.kg體重-1時，即可出現氨基酸比值的上升，所以氨基酸比值的改變有助于判斷蛋白質的營養狀況（表10-12）和鑒別浮腫型和消瘦型蛋白質-能量營養不良。氨基酸比值與體重/年齡及羥脯酸指數相關。氨基酸比值改變在營養缺乏早期比血漿蛋白和白蛋白的改變靈敏，但易受食物影響，當給以充足食物后，臨床癥狀和其它指標雖未恢復正常，但氨基酸比值很快轉為正常而出現假正常結果，應予注意。
| 比值 | 說明 |
| <2.0 | 正常飲食 |
| 2.1～3.5 | 低蛋白/高碳水合物飲食血清白蛋白低，亞臨床水腫 |
| >3.5 | 嚴重食物缺乏，發生水腫 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
(3)尿素/肌酐比值 攝取低蛋白飲食時，尿中尿素排出量減少，以任意一次尿樣可以求出U/C=mg尿素N/ml-1/mg肌酐N/ml-1或U/C=mg尿素N/ml-1/mg肌酐N/ml-1比值。由于肌酐排出的變化較小，所以蛋白質缺乏時，比值下降。但個體變異大，且易受尿量等因素的影響，故只估測食物中蛋白質的攝取情況。
（4）尿中羥脯氨基酸排出量 羥脯氨酸的排出量與生長速率有關，營養不良兒童尿中排出量減少，當治療開始時排出量增加，所以可用任意一次尿樣求出
羥脯氨基酸指數=μmol羥脯氨酸.ml-1/μmol肌酐.ml-1kg.體重-1
此指數在3歲以內比較恒定，年齡大和體重輕者不甚適合。正常學齡前兒童為2.0～5.0，生長緩慢者為<2.0。亦可用mg羥脯氨酸.ml-1/mg肌酐.ml-1比值進行評價，但此比值因年齡性別而不同，初生后逐漸升高，1個月后又逐漸下降，所以使用時應與不同年齡、性別的正常兒童者進行比較而評定。
羥脯氨酸指數與體重/年齡比值成正比，與浮腫型多發區的血清氨基酸比值成反比關系，與身高及蛋白質攝取量有密切關系，故常被采用。
（5）尿肌酐-身高指數肌酸為肌肉的重要組成成分，肌酐為肌酸的代謝產物，所以測定尿中肌酐排出量可以簡便地預測體內肌肉的營養狀況。蛋白質-能量營養不良患者，肌肉消瘦，肌酸減少，24h尿中肌酐排出量亦發生相應的改變，但尿中肌酐排出量常受年齡、身高等的影響，所以可用肌酐-身高指數=24h尿中肌酐/相同身高正常兒童24h尿中肌酐進行評價。此指數在身高64.8～138.6cm之間比較穩定，浮腫型為0.24～0.75，混合0.33～0.85。
（6）3-甲基組氨酸排出量 3-甲基組氨酸是組氨酸構成肌纖維蛋白的多肽前體后，甲基化而形成的物質。測定3-甲基組氨酸可反映肌纖維蛋白轉換率及肌肉情況。體重下降的兒童，肌肉減少，轉換率下降，尿中3-甲基組氨酸排出量減少。成人饑餓20天，尿中排出量可減少40%，比肌酐的改變明顯。
10.6.6 綜合診斷
蛋白質-能量營養不良是一個復雜的臨床綜合征，目前尚無簡便可靠的方法對各類型，尤其是亞臨床類型進行診斷。因此，多根據主要臨床癥狀和人體測量參數進行綜合評價；或只根據人體測量的參數進行綜合評價（表10-13），0～1為正常，9以上為嚴重營養不良。
表10-13 兒童身體發育指數的評分
| 指標 | 百分比范圍 | 評分 |
| 體重 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 80～90% | 2 | |
| 70～80% | 3 | |
| 60～70% | 4 | |
| 60%以下 | 5 | |
| 身高 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 85～90% | 2 | |
| 80～85% | 3 | |
| 80%以下 | 4 | |
| 頭圍 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 85～90% | 2 | |
| 80～85% | 3 | |
| 80%以下 | 4 | |
| 上臂（中部）圍 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 80～90% | 2 | |
| 70～80% | 3 | |
| 60～70% | 4 | |
| 60%以下 | 5 |
（引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energymalnutrition,1977）
總之，目前尚無完備統一的診斷方法。因此，在臨床上對典型的病例有時根據癥狀和體征即可進行診斷；對亞臨床患者和復雜的病例，除癥和體征外，應配合病史和生物化學檢查等綜合方法進行診斷。
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