營養(yǎng)學/燒傷的營養(yǎng)治療
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33.5.1 營養(yǎng)治療的重要性
營養(yǎng)是改善病人全身情況和組織修復的物質(zhì)基礎。燒傷后切痂、手術(shù)出血、創(chuàng)面滲出、負氮平衡、感染等消耗極大；病人與細菌搏斗需要抵抗力以及創(chuàng)面修復、供皮區(qū)再生、植皮成活需要原科。如果各種營養(yǎng)素得不到充分補被給，勢必使病人處于急性營養(yǎng)不良狀態(tài)，延遲創(chuàng)面愈合，降低抵抗力，使感染及各種并發(fā)癥更加難于預防和控制，對治療極為不利。因此，營養(yǎng)治療自始自終都是整個燒傷臨床過程中的重要治療措施之一。絕不能忽視，小兒與老人燒傷，營養(yǎng)尤其重要。
33.5.2 營養(yǎng)治療的原則
燒傷后的營養(yǎng)治療原則根據(jù)燒傷的臨床賽程分為三期：
（1）休克期以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補給多種維生素，不強調(diào)蛋白質(zhì)和熱量，應盡量保護食欲（休克期各種膳食舉例附后）。
（2）感染期應繼續(xù)利尿、消炎、解毒、給以高維生素膳食。逐漸增加蛋白質(zhì)及熱量以補充消耗，保證供皮區(qū)再生及植皮成活率，改善負氮平衡。強調(diào)補給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并占全日蛋白質(zhì)補給量的70±%（感染期膳食舉例附后）。
（3）康復期應給予高蛋白、高熱量、高維生素、豐富而有全價營養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染，高速免疫功能，增強抵抗力，促使迅速康復（康復期膳食舉例附后）。
燒傷后各期飲食原則及營養(yǎng)量見表33-7。
表33-7 燒傷后各病程階段營養(yǎng)治療原則及營養(yǎng)量
| 病程 | 膳食原則 | 一日營養(yǎng)量 | 食物內(nèi)容 | 餐次 |
| 休克期 | 清熱、利尿、消炎、解毒，補給多種維生素，不強調(diào)蛋白質(zhì)和熱量，保護食欲 | 蛋白質(zhì)10～15g 糖90～100g 熱量1680～1932kJ（400～460kcal） | 茶、米湯、綠豆湯、西瓜水、鴨梨汁、牛奶、冰塊酸奶，維生素飲料 | 6～8餐 |
| 感染期 | 繼續(xù)清熱、利尿、消炎、解毒。逐漸增加蛋白質(zhì)及熱量，補充消耗，減輕負氮平衡，保證供皮區(qū)再生及植皮成活率 | 蛋白質(zhì)120～200g 脂肪70～100g 糖350～450g 熱量10542～14700kJ（2510～3500kcal） | 各種粥、面食、魚、蝦、肉類、禽類、肝、蛋、牛奶、巧克力、各種蔬菜。食物可制成半流型或馀飯型 | 5～6餐 |
| 康復期 | 高蛋白，高熱量豐富而有全價營養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染。調(diào)整免疫功能，增加身體抵抗力 | 蛋白質(zhì)120～220g 脂肪80～100g 糖350～450g 熱量10920～15036kJ(2600～3580kcal) | 各種面食、米飯、肉類、禽類、魚、蝦、牛奶、蛋類、各種蔬菜、水果 | 4～6餐 |
33.5.3 營養(yǎng)素的需要量
（1）熱量需要嚴重燒傷后，由于高代謝，產(chǎn)熱和氧耗增加。因此，對熱量的需要也增加。熱量的供給應根據(jù)燒傷嚴重程度，營養(yǎng)狀況，體重變化，按正常需要量加上發(fā)熱、感染需要量來制定。
Curreri提出：面積＞50%的燒傷病人每日熱量需要量為：
成人：105kJ.kg-1+168kJ×燒傷總面積（%）
8歲以下兒童：168～252kJ.kg-1+147kJ×燒傷總面積（%）
熱量和氮的比例最好為420～840kJ：1gN。
按照Reiss的建議：
成人熱量需要量=210～252kJ×kgd-1。
兒童熱量需要量=630kJ×kg.d-1
(2)蛋白質(zhì)需要量 Soroff對11例Ⅲ°15%以上燒傷病人的氮平衡進行了研究。提出了當攝入14700kJ.d-1和30%熱量由脂肪供給時，傷后不同時間達到氮平衡的蛋白質(zhì)需要量見表33-8。
表33-8 燒傷后不同時間病人的蛋白質(zhì)需要量
| 燒傷后天數(shù) | 蛋白質(zhì)需要量（g.kg體重.d-1） |
| 7～16 | 3.20～3.94 |
| 30～39 | 2.02～2.53 |
| 60～69 | 1.44～0.51 |
| 90～99 | 1.08～0.51 |
| 對照 | 1.05～0.71 |
對嚴重燒傷病人的蛋白質(zhì)需要量，成人2～3g.kg-1.d-1，兒童6～8g.kg-1.d-1，是比較適宜的。成人每日蛋白質(zhì)攝入量最好維持在120～200g之間，必須保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占70±%，這對維持氮平衡極為重要。有些氨基酸對燒傷病人是特別需要的，如蛋氨酸的甲基用于合成膽堿以抗脂肪肝，蛋氨酸又可轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E5%8D%8A%E8%83%B1%E6%B0%A8%E9%85%B8" title="半胱氨酸">半胱氨酸而有解毒作用，在肝臟中毒時有保護作用。賴氨酸與色氨酸的比例也很重要，賴/色比例以6～7：1為最好，可提高蛋白質(zhì)的利用率。同時賴氨酸是蛋白質(zhì)合成時最需要的氨基酸，在燒傷膳食內(nèi)必須注意供給。有人建議在補充氨基酸時，應考慮蘇、絲、色、酪、組、谷、甘、丙、脯氨酸和支鏈氨基酸，這些氨基酸對燒傷病人都很重要。
在燒傷康復期蛋白質(zhì)的合成代謝非常活躍。需要多種氨基酸作為氮源。各種非必需氨基酸也應注意供給，直接從膳食內(nèi)攝入這些氨基酸，比病人自己合成又經(jīng)濟，又迅速。
組織蛋白的合成只有在足夠的熱量供應時，才能順利進行。否則蛋白質(zhì)合會用來供給熱能，影響蛋白質(zhì)的正常功能。因此，病人必需攝入足夠的熱量。另外，糖的補給量不足時，氨基酸容易轉(zhuǎn)變成葡萄糖（膳食中每100g蛋白質(zhì)可形成葡萄糖58g）以供給燃料。必需強調(diào)的是燒傷后發(fā)生的負氮平衡、低蛋白血癥及各種組織消耗，都有賴于膳食補給蛋白質(zhì)加以充實。
如果燒傷后并發(fā)腎功能不良，血液中尿素異常升高，或消化功能紊亂，則應根據(jù)病情適當?shù)販p少蛋白質(zhì)攝入量。
（3）糖的需要量糖可以保護心、腎、肝以及防止酸中毒與減緩脫水。同時也是熱能最經(jīng)濟而豐富的來源。燒傷后供的糖每日可在400～600g之間（包括靜脈輸入的葡萄糖在內(nèi)）。如果按體重計算：1982年國燒傷學會第14次年會Stacey等建議糖的供給量最好為5mg.kg.min-1。一個kg體重的病人按此公式計算則為432g.d-1。糖補給不足時，病人可大量消耗體內(nèi)脂肪，產(chǎn)生代謝性酸中毒，或消耗組織蛋白而使修復困難。
給燒傷病人的葡萄糖要適量。因葡萄糖產(chǎn)生高滲壓導致上腹不適，胃排空時間延長，糖攝入過多會引起腹脹，糞呈酸性，表現(xiàn)消化不良。可給病人一些淀粉類食物。靜脈補給葡萄糖時，應與氯化鉀、胰島素同時輸入，這樣可保證葡萄糖能充分轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%B3%96%E5%8E%9F" title="糖原">糖原，又不影響體液中鉀的含量。
（4）脂肪需要量脂肪攝入太多，會使食欲減退，并引起胃腸功能紊亂，對肝臟亦不利。燒傷病人一日膳食中的脂肪量，以占總熱量的30%左右為宜。
選擇脂肪時，應注意脂肪的消化率。選用含磷脂豐富的食物（如雞蛋、大豆及其制品）并注意補給必需脂肪酸。有的實驗研究提示：燒傷后缺乏必需脂肪酸時，肝細胞內(nèi)發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，并影響血清酶的濃度升高。另外，必需脂肪酸的供給能健全紅細胞膜磷脂的結(jié)構(gòu)。同時，脂肪是脂溶性維生素的良好溶劑，可促進脂溶性維生素的吸收和利用。
當燒傷后并發(fā)肝臟損害，并有胃腸功能紊亂時，則應適當減少一日的膳食脂肪量。
（5）維生素需要量燒傷后維生素的吸收發(fā)生障礙，故應大劑量補充各種維生素。
缺乏維生素A、B、C均可延遲創(chuàng)面愈合，影響正常代謝，降低機體抵抗力。
補給煙酸可減輕燒傷后血容量的喪失和水腫。葉酸及維生素B12可刺激紅細胞、白細胞及血小板的生成，對造血有顯著的促進作用。
維生素E缺乏并伴有蛋白質(zhì)不足時，可引起急性肝硬化。補給充足的維生素E可以防止紅細胞破裂而造成的溶血。由于維生素E有抗氧化作用，可減少燒傷后疤痕的發(fā)生。
綜合國內(nèi)外對燒傷病人維生素的各種投給劑量，并結(jié)合我國正常人需要量列表如下：
表33-9 維生素每日需要量（成人）
| 維生素 | 正常膳食需要量 | 燒傷后需要量 | 主要功能 |
| A | 3,300IU | 25，000IU | 促進表皮生長與創(chuàng)傷愈合 |
| D | 400IU | 400IU | 為鈣與磷正常代謝所必需 |
| E | 男15，女12mg | 200mg | 有抗氧化作用，防止燒傷疤痕形成缺乏可引起溶血性貧血，還可引起核酸代謝紊亂，并影響膠原代謝 |
| K | 1.0mg | 合成多種凝血因子 | |
| B1 | 男1.5，女1.4mg | 60～90mg | 促進糖代謝正常。缺乏影響氮平衡，并使機體合成脂肪能力降低 |
| B2 | 男1.5，女1.4mg | 30～60mg | 是機體許多重要輔酶的組成成分，可加速燒傷創(chuàng)面愈合 |
| B6 | 男2.2，女2.0mg | 10mg | 參與氨基酸及不飽和脂肪酸的代謝，止吐 |
| 煙酸 | 男15，女14mg | 100mg | 減少燒傷后血容量的喪失及水腫 |
| 泛酸 | 5～10mg | 20mg | 是輔酶A的組成部分，與物質(zhì)代謝過程中的酰化作用密切相關 |
| 葉酸 | 400μ | 1,500mg | 與核酸血紅素的生物合成有密切關系 |
| B12 | 3μg | 400μg | 促進核酸與蛋白質(zhì)的合成，促進紅細胞的成熟 |
| C | 60mg | 600～2,000mg | 促進燒傷創(chuàng)面愈合，加速藥物代謝，減少藥物毒性，增強抗感染能力 |
（6）無機鹽和微量元素需要量
①鈉鹽：在嚴重燒傷后的休克期內(nèi)，血液中納離子下降，傷后第三天血鈉逐漸正常，傷后10天左右達到平衡。也有病人發(fā)生高鈉血癥（高滲性脫水，敗血癥時）。如果病人不發(fā)生水腫及腎功能障礙，可以不限制鈉鹽，每日從膳食中攝入食鹽6g左右即可。
②鉀鹽：嚴重燒傷早期有鉀升高，但在整個燒傷病程中較多出現(xiàn)的是低鉀血癥，從尿中及創(chuàng)面均丟失鉀。鉀的代謝常常與氮代謝平行，鉀丟失時常出現(xiàn)負氮平衡。每1g蛋白質(zhì)分解代謝放出0.5mg鉀，1g糖分解代謝放出0.36mg鉀，如在補氮同時給鉀可促進機體對氮的有效利用。鉀（mmol）與氮（g）的比最好為5～6：1。
Soroff關于燒傷后不同時期鈉、鉀需要量見表33-10
表33-10 燒傷后不同時間病人Na、K需要量
| 燒傷后天數(shù) | Na mmol.kg-1 | K mmol.kg-1 | K/N mmol.kg-1 |
| 7～16 | 3.78 | 2.69～4.32 | 5.2 |
| 80～39 | 1.98 | 1.95～2.17 | 6.0 |
| 60～69 | 2.00 | 1.48 | 6.4 |
| 90～99 | 1.70 | 0.74 | 4.2 |
| 對照 | 0.64 | 0.74～0.57 | 4.5 |
③磷：磷對燒傷病人非常重要。因為物質(zhì)氧化供給能量的中心問題是如何將所釋放的能量使二磷酸腺苷（ADP）進一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP），以供各種機械能的需要。因此，燒傷病人應查血磷，如血磷低，應立即補磷。肉類、豆類都含有豐富的磷。
④鎂：燒傷后尿中鎂排出量增加。如病人有腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、血鎂含量下降，應加補充。鎂瓣食物來源為大麥、小麥、豆類及肉類。
⑤鋅：人體皮膚約占全身含鋅量的20%，創(chuàng)面滲出液的含鋅量是血漿的2～4倍。在許多酶中，鋅和蛋白質(zhì)結(jié)合在一起。所以蛋白質(zhì)丟失時，也帶走鋅離子，燒傷后，尿鋅排出量明顯增高，可持續(xù)2月。鋅可促進燒傷創(chuàng)面愈合，故燒傷后應補鋅。肉類（豬、牛、羊肉）、魚類、海產(chǎn)品、豆類含鋅量都較高。
⑥鐵：鐵是血紅蛋白和肌紅蛋白的組成部分，參與氧與二氧化碳的運輸。鐵又是細胞色素系統(tǒng)和過氧化物酶的組成成分，在呼吸及生物氧化過程中起重要作用。燒傷后應注意補給鐵。膳食中鐵的良好來源是動物肝臟、瘦肉、蛋黃和綠色蔬菜。
⑦銅：燒傷后尿銅排出量明顯增高。缺銅早期可使蛋白質(zhì)合成受阻，血漿銅藍蛋白減少，并可使鐵蛋白中的鐵利用受阻，易出現(xiàn)貧血。缺銅后期可使三磷酸腺苷（ATP）生成減少，使體內(nèi)合成反應降低。一般食物均含有銅，豐富的來源為肝、腎、甲殼類、硬果類和干豆類。
⑧碘：碘是合成甲狀腺素的原料。食物中缺碘或甲狀腺吸碘能力低下，都可使甲狀腺素合成減少，適量甲狀腺素能促進蛋白質(zhì)的合成。含碘豐富的食物有海帶、紫菜、發(fā)菜、海蜇等。
進行完全靜脈營養(yǎng)時每日的微量元素補給量見表33-11。
表33-11 微量元素每日建議供給量（mg）
| 微量元素 | 膳食供應量 | 完全靜脈營養(yǎng)供給量 |
| Fe | 12（男）15（女） | 1 |
| Zn | 15 | 10 |
| Cu | 2～3 | 2 |
| Mn | 2.5～5 | 5 |
| Cr | 0.05～0.2 | 0.2 |
| I | 0.15 | 0.5 |
| Se | 0.05～0.2 | 0.12 |
| Co | - | 0.05 |
⑨水分需要量：嚴重燒傷后，維持體液的平衡至為重要。病人輸液量減少后，每日食物含水量及飲水量應有2500～3500ml，同時保證尿量。燒傷早期創(chuàng)面丟失很多水分，約為正常皮膚的4倍。一般胖人比瘦人水分蒸發(fā)量更多。燒傷病人長期發(fā)燒也蒸發(fā)很多水分。在飼給高濃度的營養(yǎng)液時，更應多給病人飲水，以免引起高滲性脫水。
33.5.4 補充營養(yǎng)的途徑
（1）經(jīng)口營養(yǎng)口服營養(yǎng)是最主要的途徑，不僅經(jīng)濟，而且營養(yǎng)素完全。一般休克期后，腸蠕動已恢復，可先給休克期流食，如淡茶、綠豆湯、西瓜水、維生素飲料、果汁冰塊等，每日～8餐。感染期和康復期，可根據(jù)不同病情及病人飲食習慣制定食譜，一日可多次進食（5～8次）。注意消化功能，不可強飼，也不可單純追求熱量，以免因給予大量食物而導致急性胃擴張或腹瀉。食欲不振時，可用調(diào)理脾胃的中藥以改善食欲及胃腸道功能。
面部深度燒傷結(jié)成焦痂，或口周圍植皮影響進食者；或口唇周圍燒傷后，疤痕攣縮的小口畸形，有的僅容一指通過。此外，口腔面部燒傷、口腔牙齒固定等都可妨礙進食。對這類特殊部位燒傷病人，食物均應用高速搗碎機打碎或煮爛過籮，不經(jīng)咀嚼即可下咽，以改善消化條件（食譜舉例附后）。
（2）管飼營養(yǎng)主要用于病人消化功能良好，但有口腔燒傷（尤其是會厭燒傷），其它原因進食困難（如顏面，口周嚴重燒傷張口困難），或老人、小兒進食不合作者。管飼部位有鼻飼、胃腸造瘺和空腸造瘺。管飼的營養(yǎng)液有混合奶和勻漿食物兩種：混合奶中的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例最好為1：0.9：3（配方附后），實際應用中尚可根據(jù)病情調(diào)整。
嚴重燒傷早期，胃腸道功能紊亂，管飼可用要素膳（合劑將要素膳粉劑與大豆油乳劑以生理鹽水稀釋配制而成）。目前，美國的Vivonex和日本的ED-AC（現(xiàn)名Elental）兩種要素膳都是由結(jié)晶氨基酸按人體需要配制的。vivonex有標準氮（STD）和高氮（HN）兩種，F(xiàn)lexical系酪蛋白水解物（其中2/3是游離氨基酸，1/3是短肽）。國內(nèi)有“要素合劑”（上海）、“標準及高氮要素合劑”（天津），“復方營養(yǎng)要素”（青島）及“活力康”（廣東韶關生化藥廠），它們的氮源均為蛋白質(zhì)水解物，都有產(chǎn)品供應。
嚴重燒傷的感染期及康復期可用勻漿食物，為多種食物的混合，營養(yǎng)成分較混合奶的營養(yǎng)素完全：系用牛奶、豆?jié){、牛肉、肝、雞蛋、胡蘿卜、糖、油、鹽以高速搗碎機制成。1000ml中含蛋白質(zhì)61g、熱量4998kJ（1190kcal）（配方附后）。
鼻飼的硅膠管的管徑量好為0.15～0.25cm，可將營養(yǎng)液借助輸注泵于24h連續(xù)滴入或間斷滴入（2h一次，每次量為150～200ml。用電腦裝置控制進液的溫度與速率；溫度以37～38℃為好，過冷易刺激胃腸蠕動不適，過熱引起胃粘膜燙傷。速率開始宜慢，成人40～50ml.h-1。一周以后逐漸加至50～60ml.h-1。過快過急造成反胃、嘔吐，鼻飼液不可過濃，避免引起高滲性脫水。應保證水分攝入量，注意病人消化情況，觀察有無腹脹、腹瀉及大便性狀。據(jù)此以調(diào)整營養(yǎng)液的質(zhì)和量。勻漿食物比較粘稠，滴入時必須用輸注泵輔助。
（3）經(jīng)口加管飼營養(yǎng)當病人經(jīng)口進食不能完全滿足營養(yǎng)素的需要情況下，可采用經(jīng)口與管飼混合的營養(yǎng)支持：即病人經(jīng)口飲食不足的蛋白質(zhì)和熱量，用管飼營養(yǎng)補充。
（4）經(jīng)口加周圍靜脈營養(yǎng)采用經(jīng)口營養(yǎng)或要素膳仍不能滿足蛋白質(zhì)和熱能的需要時，可同時采用周圍靜脈營養(yǎng)。周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液應等滲或較等滲稍高的，如果用5%葡萄糖和3%結(jié)晶氨基酸溶液，每1000ml供給總熱量1260kJ(300kcal)或非蛋白質(zhì)熱量（NPC）170kcal和4.4g氮，如同時輸注脂肪乳劑，則更能提高NPC的攝入。
（5）完全靜脈營養(yǎng)（TPN）主要用于嚴重消耗而又不能采用經(jīng)口/經(jīng)腸營養(yǎng)的病人。燒傷分解代謝期，使用完全靜脈營養(yǎng)可明顯減少用血量，并使病人獲得正氮平衡。靜脈營養(yǎng)液以高滲葡萄糖（25%）和高濃度氨基酸溶液（4.25%）為主。長期應用必須補給必需脂肪酸、多種維生素及適量K，Mg、P和微量元素（Zn、Cu、Fe、I）。必需時加入胰島素、ATP。輔酶A。應經(jīng)常測定血糖和尿糖，以高速胰島素的用量。
完全靜脈營養(yǎng)由中心靜脈補給。需要熟練的鎖骨下穿刺靜脈及插管技術(shù)，并認真細致地以無菌手續(xù)操作及處理整個靜脈滴注過程。并加強護理。每日查尿氮及血尿素氮、血清電解質(zhì)、血糖、尿糖，定期查肝功能及其它有關化驗。注意霉菌感染和全身感染。
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