腰椎間盤突出切除術
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腰椎間盤突出切除術
腰椎間盤突出癥是腰腿痛的常見原因。在腰椎間盤退變的基礎上，腰部的損傷易使髓核及破損的纖維環組織向后突出，壓迫神經根而引起一系列的臨床表現。但引起坐骨神經痛的原因是多種的，有時診斷比較困難。臨床有將腰椎結核或其他疾病誤診為間盤突出而施行手術的；也有術前診斷為間盤突出，而術中卻無所發現；雖然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回縮來解釋，但也說明診斷的復雜性；另外椎管、隱窩、根管狹窄更增大診斷的難度，還須除外腫瘤、畸形等等其他疾患。因此，術前必須詳細檢查，仔細分析，加上各種輔助檢查，如脊髓造影、腰前側硬膜外造影、間盤造影等，對診斷與定位有一定價值。近代CT掃描、CTM、MRI在臨床的應用，又大大提高了診斷正確率。但所有這些檢查，仍可出現假陽性或假陰性，故決不能依賴儀器檢查而忽視臨床檢查，更不需作為常規應用。
本癥早期可用非手術治療，只有部分病人需要手術治療。手術目的是切除突出的髓核及游離的纖維環組織，以解除神經根的壓迫。這個手術并不是一個大手術，但要求細致和技巧，手術效果也比較滿意。對于那些診斷尚未肯定的病例，應先進行非手術治療，同時反復檢查，進一步明確診斷，不能冒然以探查作為確診手段。
腰椎間盤突出切除術效果滿意的可達78%～92%。效果不佳的報道有4.6%～8%，其中大部分病人需要再次手術。其原因多由于：①診斷錯誤；②定位錯誤，間盤突出未切除；③適應癥選擇不當；④技術不熟練或操作粗暴而引起出血、神經根粘連或損傷等并發癥；⑤手術不徹底；⑥術后感染；⑦神經根受壓時間過長。因此，肯定診斷，嚴格適應癥，及時手術，細致認真的操作和防止并發癥，是提高手術療效的根本措施。
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適應癥
1.腰椎間盤突出癥診斷明確，神經根受壓表現較重，經非手術治療無效，或多次反復發作者，均應采用手術治療。
2.椎間盤中央型突出，引起雙下肢和會陰部的感覺與肌力障礙，大小便發生困難者，應及早或急診手術。
術前準備
1.術前定位最為重要。一般說來，根據詳細的檢查（包括感覺障礙區、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯處等），就可以判斷哪一間盤突出及神經根受壓。詳見表1：
但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型，中央旁型，外側型，極外側型。突出病理可為膨出型，突出型，脫出型，游離型。游離型又可存在于椎管內各部位，甚至突入硬膜囊內。又椎間盤突出在同側多發或雙側同發的情況不算少見，也有少數與環骺一起突出，有時上述還可以合并出現，使臨床癥狀、體征復雜，需要好好分析和判斷，并根據判斷進一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術前診斷和定位。
2.術前應常規攝X線片，除外腰、骶椎和骶髂關節的病變（如椎體結核、腫瘤等），以免誤診。根據腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現，可有助于診斷。此外，X線片還可顯示先天性變異，腰椎的數目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術時定位的依據。對可疑椎管狹窄的病例，應作CT檢查。
3.病人在術后需要臥床2～4周左右，術前應重視和囑咐病人練習臥床排大、小便，以減少術后排便的困難。
4.一般術中出血很少，不需要配血，但對體弱的應配血備用。
手術步驟
1.體位 對于單側突出的病例，宜采取側臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利于手術；腹部也不會受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術中出血。側臥時，病側在上，并保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。為充分展開病側的椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或將手術臺的腰橋搖高。
對于雙側椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者，應采用俯臥位，以便作兩側探查與切除。俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙。
2.切口、顯露 自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口。先在病側貼近棘突比緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌見脊柱顯露途徑，外側剝離應一次到達后關節，以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶。如需顯露兩側椎板，可按同法顯露對側。一般，單純一側突出只需顯露一側椎板即可。
3.擴大椎板間隙 正確定位后，腰5～骶1的椎板間隙較大，多數無需擴大；但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可達到足夠的顯露。擴大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴大到需要范圍，一般以能容納小指端部即可。骨面滲血用骨蠟止血。
4.切除黃韌帶 在擴大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶。操作時刀尖應保持在視野內，不超過黃韌帶內面，刃面始終向上，細致切割，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發脆，牽拉時容易撕裂，應予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。
5.探查及顯露椎間盤突出 黃韌帶切除后，即可顯露硬脊膜及其外側的神經根。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神經根，用神經鉤輕輕拉開，在其內、外側進行直視探查。突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經破裂的，破損的纖維環組織可游離在椎管內神經根附近或較遠的部位。病期長的，神經根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連，應仔細分離，不要損傷神經根及硬脊膜。少數病例突出靠外，不要遺漏。找到髓核突出后，應換用神經根拉鉤牽拉。神經根拉鉤應為圓弧形，不易損傷神經，在切除突出的椎間盤時不會影響術野。
顯露時，如覺間隙擴大不足，影響手術操作，應再適當擴大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質時，應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連，然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除，以免傷及硬脊膜及神經根。并應隨時清除骨屑，勿遺留在椎管內。
6.切除髓核及游離的纖維環組織 根據突出的部位，將神經根拉向內側或外側以顯露突出的椎間盤。如突出較高，不應強將神經根拉開，應先切除部分突出的椎間盤，使神經根松弛后再拉開，以免造成神經根損傷。妥善保護和拉開神經根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀＋形切開突出部。切開時應用小而穩妥的拉鋸樣動作，切勿傷及周圍的重要組織，并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開，應以雙極電凝處理。張力大的間盤突出，切開后即有髓核及破損纖維環迸出，可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內，將游離的纖維環組織切除干凈 ⑾，避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入，咬除過多的纖維環，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應在X線片所示的間隙矢狀徑以內進行清除。如椎體后緣有唇樣增生，應細心切除。探查側隱窩無狹窄，徹底切除外側的黃韌帶，和檢查神經根管通暢，神經根橫向移動可達1cm者認為手術徹底。
在手術過程中，應隨時清除骨或纖維環碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和神經根周圍，日后影響療效。有時不免發生出血，多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致，可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血，手術仍可照常進行，待間盤突出切除完畢時，即可取出棉片而大多不再出血。
7.止血、縫合 止血必須徹底，包括椎管內和肌肉的出血，以免發生血腫、粘連而致術后疼痛。在止血過程中，應撤消腰麻體位，解除對腹腔內大靜脈的壓力，以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游離薄層脂肪片（取自皮下）覆蓋，置管負壓引流后，沖洗傷口，逐層縫合。
術中注意事項
1.術中定位很重要，可用下列方法：①髂嵴連線平面相當于腰4棘突；②腰5、骶1間的小關節有一定的活動度，可用持骨鉗夾住棘突搖動檢查；③骶椎棘突小而連續，其椎板有嵴而無間隙，與腰5骶1的較大椎板間隙相比非常明顯；④對照X線片顯示棘突的形狀，椎板裂的部位，也有助于定位。但腰部先天性變異較多，應仔細對照術前X線片；對腰椎骶化、骶椎腰化尤需重視，以免定位錯誤。
2.半側椎板顯露損傷小，節省時間，棘突和棘上、棘間韌帶保持完整，術后恢復快，遇單側病變應多采用。但顯露的大小應服從手術的需要，必要時仍需作雙側顯露。椎板切除范圍也按如此原則，要保癥切除間盤時有足夠的手術野，神經根、硬膜能被妥善保護。但最好不損傷后關節，必須切除者應同時施行融合，以免影響腰椎的穩定性而發生嚴重的腰背痛。
3.90%的腰椎間盤突出發生在腰4～5或腰5骶1間的間盤，但時有二者同時突出的情況。臨床癥明，多發性椎間盤突出是再手術的原因之一。因此，如無CT癥實，檢查有2條神經根受壓體征時，宜同時探查2個間隙，特別是在術前定位的椎間盤未發現突出時，尤應探查另一椎間盤，以免遺漏。
4.術中有時會遇到椎間盤以突非突，難以確定是否切除；有時在臥位和麻醉下突出可暫時部分回縮，術者應鑒別判斷。鑒別方法為：正常椎間盤外表光滑、光亮、觸之有彈性緊張感；病理性的椎間盤則表面粗糙，失去光澤，彈性差，觸之有松軟感，神經根周圍有粘連和靜脈充血。如用生理鹽水注意到間盤髓核內，正常者張力很大，僅能注入微量；病理性者張力小，較易注入，可達1～2ml。病理性者應予切除。
5.神經根的損傷多由于粗暴的牽拉，或在切除椎間盤時受器械擠壓所致；硬脊膜的破裂常由于切除黃韌帶與椎板時的誤傷，均應注意避免。硬脊膜如被撕裂，有腦脊液溢出時，不要直接吸引，要墊一層棉片吸引，以免損傷馬尾，并應仔細縫合，修復裂口。
術后處理
1.術后宜平臥數小時，腰部墊一薄枕以適應其前凸，達到有效的壓迫止血；并注意負壓引流的通暢。此后可隨便翻身。
3.術后過早起床易引起癥狀復發。術后宜臥床休息2～4周，以利局部愈合。術后進行腰背肌的鍛煉，為起床活動作準備。
4.出院應囑咐病人經常鍛煉腰背肌。拉牽重物應用力得當，最好避免。一般術后1個月可恢復輕工作，3個月后可恢復原工作，但宜避免重體力勞動。
表1 各腰椎間盤突出的體征
| 突出間盤 | 受壓神經根 | 感覺障礙區 | 肌力減弱 | 反射異常 |
| 腰3～4 | 腰4 | 小腿前內側 | 伸膝力 | 膝腱 |
| 腰4～5 | 腰5 | 小腿外側，足背內側 | 趾及足的背伸力 | 膝或跟腱 |
| 腰5～骶1 | 骶1 | 小腿后側，足背外側 | 趾及足的跖屈力 | 跟腱 |
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