膿腫破入胸腔
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老年人肺膿腫胸痛：炎癥病變累及胸膜引起，在呼吸時疼痛加重。如膿腫破入胸腔，可形成膿胸(empyema)、膿氣胸(pyopneumothorax)，也可因纖維素包裹形成包裹性膿胸(encapsulated empyema)，患者呼吸運動受限，氣促加重。
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膿腫破入胸腔的原因
肺膿腫病因為各種化膿性細菌、分枝桿菌、真菌或寄生蟲感染，最常見病原菌為厭氧菌(anaerobe)，如消化鏈球菌、梭形桿菌、產(chǎn)黑色素桿菌、脆弱類桿菌、紫質(zhì)單胞菌等;其次為多種革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，如大腸埃希菌、克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、洛菲不動桿菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、糞腸球菌，少見細菌有銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等;此外，在糖尿病患者和免疫功能抑制者某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌、放線菌;寄生蟲如溶組織阿米巴原蟲，為一種重要的、但并不常見的肺膿腫病原菌，主要引起下葉基底部位的膿腫;分枝桿菌如結(jié)核分枝桿菌、鳥分枝桿菌及細胞內(nèi)分枝桿菌等亦可引起肺膿腫。在院外獲得的肺膿腫中，厭氧菌感染占60%～85%，且多為幾種厭氧菌混合感染。新近的研究顯示，在分離的厭氧菌中，10%～15%的脆弱類桿菌、60%的非脆弱類桿菌以及40%的梭形桿菌可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，因此耐青霉素的厭氧菌感染已成為一個不容忽視的問題。院內(nèi)獲得性肺膿腫中，常為革蘭陰性桿菌及陽性球菌混合感染。
膿腫破入胸腔的診斷
1、癥狀
(1)起病：急性肺膿腫患者可有口咽部感染灶及引起誤吸的危險因素，或有受涼及勞累史。起病可急驟，患者畏寒、高熱，8～14 天后肺內(nèi)空腔形成，患者咳大量膿性帶臭味痰，體溫明顯下降。在少數(shù)病人也可隱匿起病，乏力、咳嗽和低熱可持續(xù)數(shù)周，甚至更長時間。繼發(fā)于肺炎的肺膿腫可在疾病發(fā)生后2～3 周出現(xiàn)，此時肺炎本應治愈，卻再發(fā)高熱，膿痰量增加，常有乏力癥狀。
(2)咳嗽、大量膿性痰：初期咳黏液或黏液膿性痰，經(jīng)8～14 天肺內(nèi)空腔形成后，40%～70%的病例咳出大量膿臭痰，臭味痰提示為厭氧菌感染。
(4)胸痛：炎癥病變累及胸膜引起，在呼吸時疼痛加重。如膿腫破入胸腔，可形成膿胸(empyema)、膿氣胸(pyopneumothorax)，也可因纖維素包裹形成包裹性膿胸(encapsulated empyema)，患者呼吸運動受限，氣促加重。
(5)其他：乏力、消瘦、食欲不振等，血源性肺膿腫多先有原發(fā)病引起的癥狀。貧血等消耗癥狀常見于慢性肺膿腫(chronic lung abscess)及膿胸病人。
2、體征 膿腫較小、部位較深時常無陽性體征;如膿腫較大，局部可有肺實變體征，如膿腫靠近胸壁可出現(xiàn)空甕聲;膿胸患者在患側(cè)出現(xiàn)胸腔積液的體征;杵狀指在發(fā)病幾周之內(nèi)即可出現(xiàn)，慢性肺膿腫者常可見到，有時也提示有支氣管肺癌的可能。血源性肺膿腫因病變較小、分散，常無肺部陽性體征。
膿腫破入胸腔的鑒別診斷
由于肺部空腔樣病變見于多種疾病，需注意鑒別診斷，主要為：
1、支氣管肺癌 某些腫瘤中央組織由于血供不足可發(fā)生液化壞死形成空腔，此類病變多單發(fā)，呈偏心性，壁較厚，內(nèi)壁呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，多無液平，周圍無明顯炎性浸潤。患者常有咯血，但無急性感染癥狀，與肺膿腫鑒別不太困難。癌組織也可阻塞支氣管引起繼發(fā)感染，遠端形成肺膿腫，此時尤需與肺膿腫鑒別。在年齡>40 歲的患者，如肺內(nèi)出現(xiàn)孤立的空腔樣病變，尤應引起注意。痰腫瘤細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查，對診斷有重要價值。胸部CT 可協(xié)助診斷。
2、肺結(jié)核 常有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。浸潤性肺結(jié)核或干酪性肺炎多在上葉呈大葉實變，其中有透亮區(qū)，為無壁空洞，不伴有液平，同側(cè)或?qū)?cè)可有播散的斑絮狀影。痰涂片抗酸染色可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。
3、肺囊腫合并感染 在X 線胸片上肺囊腫表現(xiàn)為含液囊腫或含氣囊腫，呈圓形或卵圓形，界限清晰，含氣囊腫內(nèi)有時有氣液平面，透視下囊腫可隨呼吸改變大小。繼發(fā)感染時可有高熱、咳嗽及大量膿痰，需與肺膿腫鑒別，如原有X 線胸片進行比較將易于做出診斷。
4、肺隔離癥 是指由于肺臟發(fā)育畸形使部分肺組織與主體肺分離形成囊性肺塊，特別是葉內(nèi)型，腫塊的支氣管可與機體的支氣管系統(tǒng)相通，常在局部繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血及發(fā)熱等，如反復感染可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血等癥狀。X 線表現(xiàn)為囊腔周圍炎性浸潤比肺膿腫輕，多在下部，可通過主動脈造影、磁共振顯像顯示來自主動脈的異常動脈。
1、癥狀
(1)起病：急性肺膿腫患者可有口咽部感染灶及引起誤吸的危險因素，或有受涼及勞累史。起病可急驟，患者畏寒、高熱，8～14 天后肺內(nèi)空腔形成，患者咳大量膿性帶臭味痰，體溫明顯下降。在少數(shù)病人也可隱匿起病，乏力、咳嗽和低熱可持續(xù)數(shù)周，甚至更長時間。繼發(fā)于肺炎的肺膿腫可在疾病發(fā)生后2～3 周出現(xiàn)，此時肺炎本應治愈，卻再發(fā)高熱，膿痰量增加，常有乏力癥狀。
(2)咳嗽、大量膿性痰：初期咳黏液或黏液膿性痰，經(jīng)8～14 天肺內(nèi)空腔形成后，40%～70%的病例咳出大量膿臭痰，臭味痰提示為厭氧菌感染。
(3)咯血：并不少見，偶可引起致命性大咯血。
(4)胸痛：炎癥病變累及胸膜引起，在呼吸時疼痛加重。如膿腫破入胸腔，可形成膿胸(empyema)、膿氣胸(pyopneumothorax)，也可因纖維素包裹形成包裹性膿胸(encapsulated empyema)，患者呼吸運動受限，氣促加重。
(5)其他：乏力、消瘦、食欲不振等，血源性肺膿腫多先有原發(fā)病引起的癥狀。貧血等消耗癥狀常見于慢性肺膿腫(chronic lung abscess)及膿胸病人。
2、體征 膿腫較小、部位較深時常無陽性體征;如膿腫較大，局部可有肺實變體征，如膿腫靠近胸壁可出現(xiàn)空甕聲;膿胸患者在患側(cè)出現(xiàn)胸腔積液的體征;杵狀指在發(fā)病幾周之內(nèi)即可出現(xiàn)，慢性肺膿腫者常可見到，有時也提示有支氣管肺癌的可能。血源性肺膿腫因病變較小、分散，常無肺部陽性體征。
膿腫破入胸腔的治療和預防方法
預后：急性肺膿腫以往病死率為34%，抗生素使用后，病死率已在5%以下。吸入性肺膿腫或繼發(fā)于肺炎的肺膿腫，經(jīng)及時合理的治療，7～21 天體溫可正常，但膿腔閉合需數(shù)月。慢性肺膿腫可合并腦膿腫、其他轉(zhuǎn)移性膿腫，淀粉樣變、致命性大咯血及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，目前已不常見。
預防：針對厭氧菌引起的肺膿腫的預防措施有限。對意識障礙者加強護理，防止分泌物及嘔吐物的吸入;應注意口腔衛(wèi)生，治療口腔及牙周疾病和及時正確使用抗生素治療肺部感染。
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