腦干損傷
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腦干損傷是指中腦，腦橋和延髓的損傷，是一種嚴(yán)重的顱腦損傷，常分為兩種：原發(fā)性腦干損傷，外界暴力直接作用下造成的腦干損傷；繼發(fā)性腦干損傷繼發(fā)于其他嚴(yán)重的腦損傷之后，因腦疝或腦水腫而引起腦干損傷。
目錄 |
疾病名稱(chēng)
腦干損傷
疾病別名
腦干傷
疾病分類(lèi)
癥狀體征
腦干含有大部分的腦神經(jīng)核(除了嗅神經(jīng)和視神經(jīng))，全身感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束，及呼吸循環(huán)中樞，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與和維持意識(shí)清醒。故損傷后出現(xiàn)…… 1.意識(shí)障礙 原發(fā)性腦干損傷病人，傷后常立即發(fā)生昏迷，輕者對(duì)痛刺激可有反應(yīng)，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷
持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，很少出現(xiàn)中間清醒或中間好轉(zhuǎn)期，應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦干損傷。
2.瞳孔和眼運(yùn)動(dòng)改變 眼球活動(dòng)和瞳孔調(diào)節(jié)功能由動(dòng)眼、滑車(chē)及外展等腦神經(jīng)管理，它們的神經(jīng)核均位于腦干，腦干損傷時(shí)可有相應(yīng)變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時(shí)，初期兩側(cè)瞳孔不等大，傷側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球向下外傾斜;兩側(cè)損傷時(shí)，兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時(shí)，可出現(xiàn)兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側(cè)眼球內(nèi)斜，同向偏斜或兩側(cè)眼球分離等征象。
3.去皮質(zhì)強(qiáng)直 是中腦損傷的重要表現(xiàn)之一。因?yàn)橹心X前庭核水平存在促進(jìn)伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周?chē)W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時(shí)，便出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直。表現(xiàn)為伸肌張力增高，兩上肢過(guò)伸并內(nèi)旋，下肢亦過(guò)度伸直，頭部后仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發(fā)性，重者則持續(xù)發(fā)作。
4.錐體束征 是腦干損傷的重要體征之一。包括肢體癱瘓、肌張力
增高，腱反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)等。在腦干損傷早期,由于多種因素的影響,錐體束征的出現(xiàn)常不恒定。但基底部損傷時(shí)，體征常較恒定。如腦干一側(cè)性損傷則表現(xiàn)為交叉性癱瘓，包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理反射陽(yáng)性。嚴(yán)重?fù)p傷處于急性休克期時(shí)，全部反射可消失，病情穩(wěn)定后才可出現(xiàn)。
5.生命體征變化
(1)呼吸功能紊亂：腦干損傷常在傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂。當(dāng)中腦下端和腦橋上端的呼吸調(diào)節(jié)中樞受損時(shí)，出現(xiàn)呼吸節(jié)律的紊亂，如陳-施呼吸;當(dāng)腦橋中下部的長(zhǎng)吸中樞受損時(shí)，可出現(xiàn)抽泣樣呼吸;當(dāng)延髓的吸氣和呼氣中樞受損時(shí)，則發(fā)生呼吸停止。在腦干繼發(fā)性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時(shí)，先出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，小腦扁桃體疝出現(xiàn)，壓迫延髓，呼吸即先停止。
(2)心血管功能紊亂：當(dāng)延髓損傷嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為呼吸心跳迅速停止，病人死亡。較高位的腦干損傷時(shí)出現(xiàn)的呼吸循環(huán)紊亂常先有一興奮期，此時(shí)脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以后轉(zhuǎn)入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持?jǐn)?shù)天或數(shù)月，最后往往因心力衰竭而死亡。
(3)體溫變化：腦干損傷后有時(shí)可出現(xiàn)高熱，這多由于交感神經(jīng)功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發(fā)散所致。當(dāng)腦干功能衰竭時(shí)，體溫則可降至正常以下。
6.內(nèi)臟癥狀
(1)上消化道出血：為腦干損傷應(yīng)激引起的急性胃黏膜病變所致。
(2)頑固性呃逆。
(3)神經(jīng)源性肺水腫：是由于交感神經(jīng)興奮，引起體循環(huán)及肺循環(huán)阻力增加所致。
疾病病因
外傷。單純的腦干損傷并不多見(jiàn)。腦干包括中腦、腦橋和延髓，當(dāng)外力作用在頭部時(shí)，不論是直接還是間接暴力都將引起腦組織的沖撞和移動(dòng)，可能造成腦干損傷。
發(fā)病機(jī)制
腦干位于腦的中心，其下為斜坡，背負(fù)大小腦，當(dāng)外力作用于頭部時(shí)，腦干除了可直接撞擊于堅(jiān)硬的斜坡骨質(zhì)外，還可受到大腦和小腦的牽拉、扭轉(zhuǎn)、擠壓及沖擊等致傷，其
中以鞭索性，扭轉(zhuǎn)性和枕后暴力對(duì)腦干的損傷最大 通常額部受傷時(shí)，可使腦干撞擊于斜坡上；頭側(cè)方暴力作用使腦干嵌挫于同側(cè)小腦幕切跡上，枕后受力使腦干直接撞擊于斜坡和枕骨大孔上；扭轉(zhuǎn)和牽拉運(yùn)動(dòng)致傷可使腦干受到大小腦的作用受傷，頭部因突然仰俯運(yùn)動(dòng)所致鞭索性損傷中 延髓受損機(jī)會(huì)較多；雙腳或臀部著力時(shí)枕骨發(fā)生凹陷骨折，則可直接損傷延髓；此外，當(dāng)頭部受擊引起顱骨嚴(yán)重變形，通過(guò)腦室內(nèi)腦脊液沖擊波亦可造成中腦導(dǎo)水管周?chē)蛩哪X室底的損傷。
原發(fā)性腦干損傷的病理改變常為挫傷伴灶性出血和水腫，多見(jiàn)于中腦被蓋區(qū)，腦橋及延髓被蓋區(qū)次之，腦干受壓移位、變形使血管斷裂引起出血和軟化等繼發(fā)病變。
彌漫性軸索損傷（Diffuse axonal injury DAI），系當(dāng)頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的神經(jīng)軸索損傷，病理改變主要位于腦的中軸部分，即胼胝體、大腦腳、腦干及小腦上腳等處，多屬挫傷、出血及水腫。鏡下可見(jiàn)軸索斷裂、軸漿溢出。稍久則可見(jiàn)圓形回縮球及血細(xì)胞溶解含鐵血黃素。最后呈囊變及膠質(zhì)增生 國(guó)外學(xué)者提出所謂原發(fā)性腦干損傷實(shí)際上是DAI的一部分 不應(yīng)作為一種獨(dú)立病征。通常DAI均有腦干損傷表現(xiàn)，且無(wú)顱內(nèi)壓增高，故需依靠CT或MRI檢查才能診斷。
繼發(fā)性腦干損傷為顳葉鉤回疝、腦干受擠壓導(dǎo)致腦干缺血損傷。
檢查
應(yīng)根據(jù)發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)的變化，并結(jié)合輔診手段作動(dòng)態(tài)分析。
1.病史詢(xún)問(wèn) 受傷時(shí)間、致傷原因、致傷時(shí)情況，了解傷后有無(wú)昏迷和近事遺忘、昏迷時(shí)程長(zhǎng)短，有無(wú)中間好轉(zhuǎn)或清醒期，有無(wú)嘔吐及其次數(shù)，有無(wú)大小便失禁，有無(wú)抽搐、
癲癇發(fā)作，肢體運(yùn)動(dòng)情況，接受過(guò)何種處理。傷前有無(wú)酗酒、精神失常、癲癇、高血壓、心臟病、腦中風(fēng)等。
2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 重點(diǎn)檢查意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、錐體束征和腦膜刺激征等。
3.頭部檢查 頭皮傷情況，眼瞼、結(jié)膜和乳突部有無(wú)淤血，耳、鼻、咽部有無(wú)出血和腦脊液流出。
4.生命體征 重點(diǎn)觀(guān)察呼吸、脈搏和血壓變化。
5.全身檢查 有無(wú)頜面、胸腹臟器、骨盆、脊柱和四肢損傷。有低血壓和休克時(shí)更應(yīng)注意合并傷。
6.頭顱X線(xiàn)平片檢查 疑有顱骨骨折者應(yīng)攝正、側(cè)位片。枕部著力傷加攝額枕位(湯氏位)片，凹陷性骨折攝切線(xiàn)位片。疑有視神經(jīng)損傷攝視神經(jīng)孔位片，眼眶部骨折攝柯氏位片。
7.腰穿 了解蛛網(wǎng)膜下腔出血程度及顱內(nèi)壓情況。重型傷顱內(nèi)高壓明顯或已出現(xiàn)腦疝征象者禁忌腰穿。
8.CT掃描 是目前輔助診斷顱腦損傷的重要依據(jù)。能顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、氣顱、腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓移位變形、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位等。病情變化時(shí)應(yīng)行CT復(fù)查。
9.MRI 急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對(duì)病情穩(wěn)定的彌漫性軸索損傷、大腦半球底部、腦干、局灶性挫裂傷灶和小出血灶、等密度亞急性顱內(nèi)血腫等，MRI常優(yōu)于CT掃描。
診斷
原發(fā)性腦干損傷與其他的顱腦損傷往往同時(shí)存在 臨床癥狀重疊，鑒別診斷較為困難。對(duì)于傷后立即昏迷并進(jìn)行性加重，瞳孔大小多變、早期發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭、出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直及雙側(cè)病理征陽(yáng)性的病人，原發(fā)性腦干損傷的診斷基本成立。
鑒別診斷
原發(fā)性腦干損傷往往與腦挫裂傷或顱內(nèi)出血同時(shí)伴發(fā)，臨床癥狀相互參錯(cuò)，難以辨明孰輕孰重、何者為主，特別是就診較遲的病人 更難區(qū)別是原發(fā)性損傷還是繼發(fā)性損害。原發(fā)性
腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷的區(qū)別在于癥狀，體征出現(xiàn)的早晚。繼發(fā)性腦干損傷的癥狀、體征皆在傷后逐漸產(chǎn)生。顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)護(hù)亦可鑒別：原發(fā)性顱內(nèi)壓不高，而繼發(fā)性則明顯升高。同時(shí)，CT和MRI也是鑒別診斷的有效手段。在顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對(duì)胼胝體和腦干的細(xì)微損害，MRI明顯優(yōu)于CT。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可以較準(zhǔn)確地反映腦干損傷的平面及程度。通常在聽(tīng)覺(jué)通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波則顯示異常或消失，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)連續(xù)測(cè)壓亦有鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷的作用，雖然二者臨床表現(xiàn)相同，但原發(fā)者顱內(nèi)壓正常，而繼發(fā)者明顯升高。
實(shí)驗(yàn)室檢查
腰椎穿刺，腦脊液壓力正常或輕度增高，多呈血性。
其它輔助檢查
1.顱骨X線(xiàn)平片 顱骨骨折發(fā)生率高，亦可根據(jù)骨折的部位，結(jié)合受傷機(jī)制推測(cè)腦干損傷的情況。
2.顱腦CT、MRI掃描 原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)為腦干腫大，有點(diǎn)片狀密度增高區(qū)，腳間池、橋池，四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。繼發(fā)性腦疝的腦干損傷除顯示繼發(fā)性病變的征象外，還可見(jiàn)腦干受壓扭曲向?qū)?cè)移位，MRI可顯示腦干內(nèi)小出血灶與挫裂傷，由于不受骨性偽影影響，顯示較CT清楚。
3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 有助于鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷，繼發(fā)者可有顱內(nèi)壓明顯升高，原發(fā)者升高不明顯。
4.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP） 為腦干聽(tīng)覺(jué)通路上的電生理活動(dòng)，經(jīng)大腦皮質(zhì)傳導(dǎo)至頭皮的遠(yuǎn)場(chǎng)電位。它所反映的電生理活動(dòng)一般不受其他外在病變的干擾，可以較準(zhǔn)確地反映腦干損傷的平面及程度。
治療方案
昏迷時(shí)程較長(zhǎng)的重度原發(fā)腦干傷，要盡早行氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸及亞低溫治療。
用藥安全
1、每天按時(shí)排便；
2、飲食清淡，吃軟食；
3、飲水適度，檢測(cè)每日尿量，檢測(cè)血壓；
4、每隔兩三小時(shí)就要翻身拍背；每天用肥皂水清洗全身，防止褥瘡；做按摩，防止肌肉萎縮；可以做針灸輔助治療；
5、護(hù)理注意：
1）根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)呐P位，平臥時(shí)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣管，血壓低時(shí)應(yīng)去枕平臥。
2）有假牙患者應(yīng)取下假牙，以防假牙脫落、堵塞呼吸道引起窒息，防止咬傷舌頭。
3）保持呼吸道通暢。如有舌后墜時(shí)口腔可放置通氣道，定時(shí)吸除口腔內(nèi)分泌物。患者咳嗽、痰多不易吸除，應(yīng)早氣管切開(kāi)。
治療及預(yù)后
治療
腦干損傷的病情重，的治療效果尚不滿(mǎn)意。對(duì)于輕度腦干損傷的病人，可按腦挫裂傷治療，部分患者可獲得良好療效，而對(duì)于重者，其死亡率很高，所以救治工作應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，要有長(zhǎng)期的打算，且護(hù)理工作顯得尤為重要，同時(shí)，密切注意防治各種并發(fā)癥。1.保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，酌情采用冬眠療法，降低腦代謝；積極抗腦水腫；使用激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。
2.全身支持療法，維持營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防和糾正水，電解質(zhì)紊亂。
3.積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，最常見(jiàn)的是肺部感染、尿路感染和褥瘡。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，對(duì)于意識(shí)障礙嚴(yán)重、呼吸功能紊亂的病人，早期實(shí)施氣管切開(kāi)至為必要，但氣管切開(kāi)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，減少感染機(jī)會(huì)
4.對(duì)于繼發(fā)性腦干損傷應(yīng)盡早明確診斷，及時(shí)去除病因。若拖延過(guò)久，則療效不佳。
5.恢復(fù)期應(yīng)著重于腦干功能的改善，可用蘇醒藥物，高壓氧艙治療，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和防治并發(fā)癥。
預(yù)后
重度腦干損傷病死率很高，幾乎占顱腦損傷病死率的1/3，若延髓平面受創(chuàng)，則救治希望甚微。
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