腫瘤的綜合治療
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腫瘤的綜合治療(multimodality treatment of tumor)，根據(jù)惡性腫瘤的種類、性質(zhì)、病期和發(fā)展趨勢(shì)，合理、有計(jì)劃地將現(xiàn)有幾種治療手段聯(lián)合應(yīng)用的治療方法。其目的是大幅度地提高治愈率和改進(jìn)病人的生活質(zhì)量。綜合治療主要用于惡性腫瘤，可以提高許多較晚期病人的近期療效，對(duì)早期病例進(jìn)行藥物或免疫治療輔以手術(shù)，效果也很顯著。惡性腫瘤治療目前已進(jìn)入綜合治療的階段。
腫瘤治療的現(xiàn)狀
對(duì)于腫瘤的治療，目前有三種肯定的方法、即手術(shù)治療、放射治療（放療）和藥物治療（化學(xué)治療或化療）。還有一種實(shí)驗(yàn)性方法即免疫治療。從歷史上看，手術(shù)是第一種根治腫瘤的方法。良性腫瘤一般以手術(shù)切除為主，對(duì)于某些局限性腫瘤如良性瘤，單用手術(shù)方法有時(shí)即可治愈。生長(zhǎng)在某些部位的腫瘤（如垂體瘤）則手術(shù)困難，可進(jìn)行放射治療。多數(shù)惡性腫瘤在早期應(yīng)首選手術(shù)治療。除原發(fā)腫瘤外，還應(yīng)將區(qū)域性淋巴結(jié)一并切除，這稱“根治術(shù)”。在惡性腫瘤單純手術(shù)治療并不能防止復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即使是較小的手術(shù)，合并放射或化學(xué)治療，對(duì)很多腫瘤也能取得較好的效果。20世紀(jì)上半葉，放射治療只是一種緩解病情，延長(zhǎng)壽命的姑息性手段，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和新放射源的使用，目前已能根治多種早、中期腫瘤（如皮膚癌、子宮頸癌、鼻咽癌等）。不過(guò)放射治療還有一定的局限性；如果配合其他治療方法，則療效可有相當(dāng)提高。如骨肉瘤、小細(xì)胞肺癌等播散趨向明顯，即使可以切凈，也應(yīng)先作化學(xué)治療以后再手術(shù)，術(shù)后根據(jù)情況進(jìn)行其他治療。化學(xué)治療的發(fā)展歷史較短，目前化學(xué)治療的單獨(dú)應(yīng)用在多數(shù)腫瘤尚處于姑息性治療的水平。但對(duì)于某些腫瘤如絨毛膜癌、急性淋巴細(xì)胞性白血病、睪丸腫瘤和惡性淋巴瘤等十多種腫瘤，化學(xué)治療已取得相當(dāng)高的治愈率。或可用作主要治療手段。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，化療正從姑息性治療向根治水平過(guò)度。化學(xué)治療屬全身治療，對(duì)數(shù)量不多的播散性敏感腫瘤及手術(shù)時(shí)潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶療效最好。但是化療也有對(duì)腫瘤細(xì)胞的選擇抑制作用不強(qiáng)及全身用藥毒性較大的缺點(diǎn)。中醫(yī)治療在調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力、減輕其他治療的副作用方面，有其獨(dú)特的長(zhǎng)處，但對(duì)腫瘤的局部控制作用一般較差。免疫治療目前正處于更新過(guò)程，根據(jù)對(duì)腫瘤免疫學(xué)的認(rèn)識(shí)，新一代的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 (BRM)正在臨床試用。這種生物療法的作用屬于D級(jí)動(dòng)力學(xué)，即一定的免疫活性細(xì)胞或抗體可以消滅一定數(shù)量的瘤細(xì)胞。它與常用的化療藥物作用不同，它們多屬于一級(jí)動(dòng)力學(xué)，即只能殺滅一定比例的瘤細(xì)胞。現(xiàn)有的免疫治療方法只能在殘存腫瘤細(xì)胞數(shù)量很少的條件下發(fā)揮作用，因此多作為輔助手段使用。
對(duì)于某種腫瘤，局部控制相對(duì)地說(shuō)是個(gè)主要問(wèn)題。例如皮膚基底細(xì)胞癌絕少轉(zhuǎn)移，皮膚鱗狀上皮癌也很少轉(zhuǎn)移，任何局部治療，包括手術(shù)切除、放射治療及化學(xué)治療，如5-氟尿嘧啶、秋水仙油膏、皮癌凈（一種砷制劑）等都可以治愈，這樣就沒(méi)有必要再加用其他治療，甚至擴(kuò)大切除或預(yù)防性照射也不必要。但在另一些情況下，如患絨毛膜癌、骨肉瘤等時(shí)，雖盡量擴(kuò)大切除或照射，都很難避免遠(yuǎn)處播散，因此必須采取必要的全身措施，才能達(dá)到根治的目的。還有一些腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、白血病和某些惡性淋巴組織腫瘤，在診斷時(shí)即屬全身性，所以化療是首選的治療方法。而對(duì)一些以局部復(fù)發(fā)為主要問(wèn)題的腫瘤，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，頭頸部的惡性腫瘤，輔助放療可在一定程度上提高手術(shù)治療的治愈率。有些良性腫瘤（海綿狀血管瘤）可用硬化劑注射治療，單純血管瘤可用液氮或二氧化碳雪冷凝治療。
即使是對(duì)同一種腫瘤，可需要根據(jù)不同的發(fā)展階段和趨向采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧＠纾?a href="/w/%E4%B9%B3%E8%85%BA%E7%99%8C" title="乳腺癌">乳腺癌在迅速發(fā)展的階段不宜冒然手術(shù)，而應(yīng)先用放射和藥物治療，待腫瘤相對(duì)穩(wěn)定后再施行手術(shù)。對(duì)多數(shù)早期惡性腫瘤而言，如果單獨(dú)手術(shù)即可治愈，則過(guò)分的放療或化療反而有害。在另一方面，有些晚期直腸癌、食管癌經(jīng)化療或放療取得一定程度的控制后，若能手術(shù)切除則可以提高治愈率。從免疫學(xué)角度看，腫瘤發(fā)展迅速便說(shuō)明機(jī)體免疫處于抑制和“麻痹”狀態(tài)，手術(shù)后肯定容易播散。但若使用其他治療措施，待腫瘤穩(wěn)定后再做手術(shù)，則播散機(jī)會(huì)大為下降。
1960年代以來(lái)，在很多常見(jiàn)惡性腫瘤的治療中綜合治療已經(jīng)取代傳統(tǒng)的單一治療，睪丸腫瘤、骨腫瘤，尤因氏瘤、腎母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、急性白血病、乳腺癌、軟組織肉瘤、頭頸部癌和小細(xì)胞肺癌的治愈率已提高。由于改善了對(duì)于腫瘤的全身控制，某些腫瘤已擴(kuò)散的病人仍可得治愈。
但綜合治療仍存在很多問(wèn)題，比較重要的有：對(duì)多數(shù)腫瘤來(lái)說(shuō)仍缺乏可靠的估計(jì)殘存細(xì)胞數(shù)量的指標(biāo)，如生物化學(xué)和免疫學(xué)標(biāo)記物；有些腫瘤藥物治療的療效不高，存在耐藥問(wèn)題等。
綜合治療的原則和計(jì)劃
首先，目的要明確，安排的順序要符合腫瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律。
腫瘤治療失敗的主要原因有:①局部治療不徹底，或腫瘤在不成功的治療后局部復(fù)發(fā)；②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③機(jī)體免疫功能降低。綜合治療的目的即使原來(lái)不能手術(shù)的病人得以接受手術(shù)治療；減低復(fù)發(fā)或播散的可能性以提高治愈率；或通過(guò)增強(qiáng)病人的免疫功能來(lái)提高治愈率和勞動(dòng)力。
在腫瘤細(xì)胞生物學(xué)，特別是增殖動(dòng)力學(xué)方面認(rèn)識(shí)的提高，為合理的綜合治療提供了理論依據(jù)。腫瘤細(xì)胞的增殖并不是直線式的，而是具有一定的階段性，在腫瘤細(xì)胞增殖較快的時(shí)候不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，在生長(zhǎng)相對(duì)緩慢的時(shí)候進(jìn)行手術(shù)效果最佳。手術(shù)切除主要腫塊后，由于負(fù)反饋?zhàn)饔茫恍埓娴奶幱诤沃蛊诘募?xì)胞進(jìn)入增殖周期，此時(shí)給予化療效果最好;而經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的放療以后，血管栓塞，纖維細(xì)胞增生，血運(yùn)減少，此時(shí)若再作藥物治療，藥物常不能進(jìn)入腫瘤所在區(qū)域。因此，為了加強(qiáng)局部照射的療效，最好在放療之前或放療之中合并應(yīng)用化療。放射線和某些藥物能抑制機(jī)體的免疫功能，在機(jī)體免疫功能低下時(shí)，免疫治療的效果差。所以，最好在手術(shù)、放射或化療之后，經(jīng)過(guò)短期休息，當(dāng)免疫功能有一定程度恢復(fù)之時(shí)才開(kāi)始免疫治療。但也不能過(guò)晚，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞增殖速度超過(guò)免疫殺傷能力時(shí)，免疫效果也不好。
臨床實(shí)踐證明，對(duì)有些腫瘤單用局部治療是不夠的。例如，對(duì)于小腿上一個(gè)不大的骨肉瘤，雖及時(shí)進(jìn)行下肢截肢術(shù)，但大多數(shù)病人會(huì)在半年到一年內(nèi)死于肺轉(zhuǎn)移；有的乳腺癌腫塊可能不大，雖及時(shí)進(jìn)行根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，但隨后會(huì)出現(xiàn)播散。原因是術(shù)前已有目前還很難查知的微小轉(zhuǎn)移灶，合理的輔助化療可將這些微小的轉(zhuǎn)移灶消滅于細(xì)胞數(shù)量不大的時(shí)候。在有效的放療、化療之后再做手術(shù)(所謂“輔助手術(shù)”)將殘余病灶切除，可以將對(duì)放、化療抗拒的某些癌細(xì)胞消除，提高治愈率。不但如此，通過(guò)對(duì)切除標(biāo)本的深入檢查，對(duì)腫瘤生物學(xué)本質(zhì)也可有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。例如已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，肺的小細(xì)胞癌治療后有時(shí)殘存部分鱗狀上皮癌，這說(shuō)明原來(lái)就是混合癌；睪丸腫瘤也是如此。治療后對(duì)化療、放療敏感的成分被消滅，而不敏感的成分殘留下來(lái)，如果不予手術(shù)切除則可能成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。
其次，要作合理的、有計(jì)劃的安排。對(duì)某些腫瘤，局部控制相對(duì)地具有重要地位；而對(duì)另一些腫瘤則必須加強(qiáng)必要的全身措施，才能達(dá)到根治的目的。一些常見(jiàn)腫瘤局部致死的百分率如下：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和卵巢癌為90％，皮膚癌和肝癌為80％，食管癌、宮頸癌、宮體癌和前列腺癌為60％，其次是胃癌、大腸癌、頭頸部癌、乳腺癌、肺癌、惡性淋巴瘤等。在肺癌的幾種病理類型中，鱗癌治療失敗的原因以局部為主，小細(xì)胞癌則以遠(yuǎn)處播散為主，而腺癌和大細(xì)胞癌則二者兼有。這對(duì)治療方法的選擇都有關(guān)系。
第三，要重視調(diào)動(dòng)和保護(hù)機(jī)體的抗病能力。1960年代初期，隨著外科技術(shù)的提高，新放射源的應(yīng)用和有效抗腫瘤藥物的增多，腫瘤治療中一度熱衷于廣泛切除、超根治術(shù)、大劑量照射和沖擊化療，但這些方法并不理想，還常帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，1970年代以來(lái)，許多腫瘤學(xué)家又轉(zhuǎn)向比較保守的手術(shù)和綜合治療，這樣能較好地保存勞動(dòng)力，例如對(duì)早期乳腺癌施行改良手術(shù)配合放療或化療，療效與根治術(shù)相同，對(duì)病人上臂活動(dòng)能力無(wú)影響，甚至可以保存乳腺良好的外形。對(duì)上頜竇癌在動(dòng)脈插管化療的同時(shí)作放射，以后再做較小的局部手術(shù)，5年生存率達(dá)70％。這不但提高了生存率，而且避免了上頜骨廣泛切除手術(shù)造成的缺陷。對(duì)睪丸精原細(xì)胞痛在睪丸精索高位切除后并用放療或N-甲酰溶肉瘤素治療，治愈率都超過(guò)90％，從而避免了腹部手術(shù)。肢體和軟組織肉瘤，局部切除加大劑量放療和多程化療可以不作截肢。以上例子說(shuō)明綜合治療對(duì)保護(hù)勞動(dòng)力具有較大的優(yōu)越性。
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