腸粘連松解術(shù)
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1.粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療無效者。
2.粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療緩解后，反復(fù)發(fā)作者。
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
2.有低蛋白血癥時，可給輸血。疑有腸壞死者應(yīng)備血。
3.放置胃腸減壓管，抽盡胃腸中的積氣積液，減輕腹脹，減少毒素的吸收。
4.給鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前給抗生素預(yù)防感染，控制腸道細菌繁殖及毒素產(chǎn)生。
麻醉
一般用硬膜外阻滯麻醉，使肌肉松弛，便于探查及手術(shù)操作。兒童或不合作的病人，可選用全麻。病情危急，又?jǐn)M行腸造瘺者，可采用局麻。
手術(shù)步驟
1.體位 平臥位。
2.切口 采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口；或根據(jù)情況在梗阻部位作切口；也可在原手術(shù)刀口切除瘢痕進入腹腔，但在切開腹膜時，應(yīng)避免自瘢痕處進入，先自上或下端正常腹膜處作一小切口，手指探查腹壁與腸管粘連情況，然后在手指保護下，逐漸切開腹膜，以免損傷腸管。
3.探查確定梗阻部位 腸粘連不一定都引起腸梗阻，因此進入腹腔后，不要盲目分離粘連，重要的是應(yīng)先找到梗阻部位。梗阻的部位即膨脹腸管與癟縮腸管交界部位。尋找時可自癟縮腸管向上尋找梗阻部位，予以分離，解除梗阻。但在梗阻情況下，癟縮的腸管被膨脹腸管所覆蓋，自癟縮腸管向上尋找梗阻部常很困難；若自膨脹腸管向下尋找梗阻部位，提出腸管時又容易引起漿膜層破裂。因此，只有在找不到癟縮的腸管時，才提出膨脹腸管。提出腸管時不用手指拎出，而是用雙手合抱腸袢將其捧出為好，隨即用溫鹽水大紗布墊包裹保護，然后逐漸向下尋找梗阻部位。如果腸管膨脹嚴(yán)重，可在作好防止污染的情況下，排出腸內(nèi)積氣積液，然后尋找梗阻部位（腸切開減壓術(shù)請參見無菌腸減壓術(shù)）。有時，腸管間、腸管和腹壁間有廣泛粘連，需邊分離粘連，才能逐步將腸管捧出。
4.松解粘連 腸粘連引起的腸梗阻，大致有4種形態(tài)。
⑴粘連束帶壓迫牽引腸管折疊成角：這類梗阻可用止血鉗夾住粘連帶的兩端，切除粘連帶，予以結(jié)扎，此時梗阻下萎陷腸管可立刻脹氣，表示梗阻已經(jīng)解除。如腸管無壞死，可將粘連帶附著部切斷后遺留的粗糙面，而腹膜及腸管漿膜作間斷內(nèi)翻縫合覆蓋。
⑵粘連帶壓迫腸管形成內(nèi)疝：此種粘連帶的位置多較深，有時可同時壓閉腸管及系膜，還可伴有部分性腸扭轉(zhuǎn)，常用手指探查，可能難以辨別是腸扭轉(zhuǎn)還是粘連帶。因此，粘連帶的切除必須在直視下進行，不可在手指探查下盲目切斷，以免將腸系膜誤認(rèn)為是粘連帶，造成不應(yīng)有的損傷。粘連帶切除后，即可見腸內(nèi)容物下行，梗阻以下癟縮腸管再度充盈，說明梗阻已經(jīng)解除。此時，應(yīng)觀察腸壁受壓處能否存活。如該處有血運障礙，但范圍較窄者，可行漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，將其向腸腔內(nèi)翻入。如壞死區(qū)域較大，應(yīng)行腸切除吻合術(shù)。粘連帶切除后遺留的粗糙面，可作間斷內(nèi)翻縫合，使重新被漿膜覆蓋。
⑶腸袢間粘連：腸袢間粘連如未引起梗阻，可不作分離，以免損傷腸壁，引起更廣泛的粘連。如已引起梗阻，則應(yīng)行腸袢間粘連分離。粘連疏松者，可用手指鈍性分離，但應(yīng)注意避免撕裂腸漿膜層；對緊密的粘連，則可用剪刀作銳性分離。粘連分離后的粗糙面，可采用腸管間互相縫合覆蓋，或?qū)⒛c系膜縫于腸壁覆蓋。腸管間相互縫合時，粗糙面應(yīng)距腸管彎曲部3cm以上，以免縫合后形成銳角，引起梗阻。粗糙面也可將腸管沿縱軸旋轉(zhuǎn)，用其自身的系膜縫蓋粗糙面；也可用大網(wǎng)膜覆蓋之。如廣泛粘連，分離后應(yīng)考慮行腸折疊術(shù)。如局部腸管粘連成團，無法分離或分離后漿膜層損傷嚴(yán)重時，可考慮作腸切除及端端吻合術(shù)。
⑷粘連成團：可行切除作對端吻合，但應(yīng)盡量保留有生機的腸管，以防發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)吸收障礙。對不易切除的梗阻腸段，可用梗阻的上下腸袢間作側(cè)側(cè)吻合捷徑手術(shù)，但術(shù)后每可發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉、厭食、貧血、消瘦等癥狀，故應(yīng)盡量避免。
5.縫合切口 粘連松解，梗阻解除后，可將腸管自十二指腸懸韌帶開始由上而下或自回盲部開始由下而上地順序送回腹腔。逐層縫合腹壁，一般不置引流條。如腸管明顯膨脹，分離粘連前未作腸減壓，分離后送回腹腔有困難時，可作腸減壓術(shù)，使腸排空后再送回腹腔，縫合腹壁；必要時可加張力縫合。行腸減壓及腸切除縫合的病人，切口以置膠皮片引流為宜。
術(shù)中注意事項
1.進腹腔困難 由于手術(shù)引起的粘連性腸梗阻，手術(shù)切口瘢痕處多有腸管和腹壁的粘連，因此，切除原切口瘢痕進入腹腔時，常有損傷腸管的危險。有時因病人進行過多次手術(shù)，進路更為困難。故術(shù)中應(yīng)提高警惕，細致分離，找到缺口，伸進手指，探明情況，以避免進入腸腔，使之安全進入腹腔。
2.腸壁與腹壁切口廣泛粘連時的處理 可應(yīng)用刀或剪銳性分離，寧可削下部分壁層腹膜，而保證腸壁勿受損傷破裂，避免形成腹膜炎或腸瘺。
3.分離粘連要耐心細致 分離廣泛的腸粘連后難免會造成腸管的粗糙面，甚至漿膜肌層的損傷，要用鈍性分離與銳性分離的方法相結(jié)合，耐心細致地進行，切勿使用暴力；否則，不僅可產(chǎn)生更嚴(yán)重的粘連，甚至還可造成腹膜炎、腹腔膿腫、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。損傷的腸壁輕者可以認(rèn)真修復(fù)，重者則須作腸切除。
4.縫合腹膜時要求麻醉滿意 時間過長，麻醉失效時，應(yīng)追加麻醉。如在病人屏氣、腹壁極度緊張的情況下勉強復(fù)位腸管，可能造成腸扭轉(zhuǎn)，再次引起腸梗阻。預(yù)防再梗阻的方法是在追回麻醉、腹壁松弛后，按解剖位置，自左上腹至右下腹將腸管排列成行，順序放入。
5.縫合腹膜時勿將腸壁誤縫一起 縫合腹膜時，應(yīng)將腸管與腹壁用壓腸板或紗布墊隔開，以免縫合時誤將腸壁掛上，形成銳角，術(shù)后引起再梗阻。
術(shù)后處理
1.為使腸蠕動及早恢復(fù)，術(shù)后需要盡早活動，常翻身。在腹脹時，可因勢利導(dǎo)，給予電針強刺激足三里、支溝；或用新斯的明0.25～0.5mg，雙足三里封閉；也可用復(fù)方大承氣湯灌腸。
2.若病人一般情況差，有低蛋白等，則術(shù)后要給輸新鮮血液或血漿，禁食期間要靜脈點滴足量的葡萄糖，給予維生素C等。同時還要注意電解質(zhì)及酸堿平衡。
3.余同腸套疊復(fù)位術(shù)。
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