老年人膽囊癌
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在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌(carcinoma of the gallbladder)占首位，其他尚有肉瘤、類癌、原發(fā)性惡性黑色素瘤、巨細(xì)胞腺癌等。因后者均屬少見，故本章主要討論原發(fā)性膽囊癌。
目錄 |
老年人膽囊癌的病因
(一)發(fā)病原因
膽囊癌患者伴膽石病者占60%～90%，膽石病患者中患膽囊癌者占3%～14%，因此一般認(rèn)為慢性膽囊炎、膽石病與膽囊癌的發(fā)生密切有關(guān)。膽汁淤積、膽固醇代謝失常、炎癥性腸病、遺傳因素、性激素、X線照射、膽汁內(nèi)的致癌因子、良性腫瘤惡變等也都被假設(shè)為膽囊癌的發(fā)病因素，但均無可靠的證據(jù)。目前一般認(rèn)為本病的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
膽囊癌可分為腫塊型和浸潤(rùn)型。其病理組織類型以腺癌為主，占80%～90%左右，未分化癌10%左右。鱗癌及鱗腺癌5%～10%。
膽囊癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)已有淋巴轉(zhuǎn)移者25%～75%;其半數(shù)以上癌瘤可直接播散到鄰近器官，其發(fā)生的頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網(wǎng)膜、結(jié)腸和腹壁;血行播散者不到1/5。
老年人膽囊癌的癥狀
膽囊癌起病隱襲，早期大多無癥狀。臨床表現(xiàn)無特異性，可酷似急、慢性膽囊炎或膽石病，應(yīng)注意鑒別。右上腹捫及塊物者約占半數(shù)。晚期可出現(xiàn)肝大、發(fā)熱、腹水和貧血等。
實(shí)時(shí)超聲為非侵入性檢查方法，可見膽囊壁不規(guī)則增厚和膽囊內(nèi)位置固定的不伴聲影的回聲團(tuán)塊，診斷率50%～90%，應(yīng)作為首選。超聲內(nèi)鏡對(duì)早期膽囊癌的診斷及其浸潤(rùn)深度和肝臟、膽道的浸潤(rùn)情況都有一定價(jià)值。經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)、逆行胰膽管造影(ERCP)、CT及MRI都有一定診斷價(jià)值。進(jìn)行ER-CP及PTC時(shí)，可同時(shí)收集膽汁做細(xì)胞學(xué)檢查。在X線或超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿作直接膽囊造影，成功率分別為85%和95%以上;此外尚可穿刺膽囊壁取活組織做細(xì)胞學(xué)檢查，診斷正確率為85%左右。腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)，并可活檢作出細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。腹腔動(dòng)脈造影的診斷正確率為70%～80%，并有可能發(fā)現(xiàn)早期癌。其表現(xiàn)為膽囊動(dòng)脈增寬，粗細(xì)不勻或中斷現(xiàn)象。
本病應(yīng)與膽石病、肝癌、胰腺癌、膽管與壺腹癌相鑒別。
老年人膽囊癌的診斷
老年人膽囊癌的檢查化驗(yàn)
1.肝功能試驗(yàn) 血清膽紅素升高，早期以直接膽紅素為主，晚期間接膽紅素亦升高。血清轉(zhuǎn)氨酶升高(主要為ALT)，與黃疸不成比例，在黃疸明顯時(shí)，ALT僅輕度升高。堿性磷酸酶(ALP)乳酸脫氫酶(LDH)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)及5’-核苷酸酶(5’-NT)，顯著升高。
2.腫瘤標(biāo)志物 血清或膽汁中癌胚抗原(CEA)及血清CA19-9和CA50測(cè)定值在膽囊癌中可升高，亦有助于診斷。有報(bào)道膽囊癌組CA19-9為153U/ml，膽石組為67U/ml(P<0.0001)，可作為鑒別診斷參考依據(jù)。
3.癌基因及癌基因產(chǎn)物檢測(cè)：癌基因ras和c-erbB-2在膽囊癌中陽性表達(dá)率分別為60%和50%。部分膽囊腺瘤可見ras弱陽性表達(dá)，而C-erbB-2陽性反應(yīng)僅限于癌細(xì)胞。而癌旁黏膜及膽囊腺瘤未見陽性表達(dá);P53在膽囊癌中陽性表達(dá)率為50%～65.5%，P53蛋白表達(dá)常伴有膽囊癌高增殖狀態(tài)。bcl-2基因產(chǎn)物在膽囊癌中表達(dá)率為54%，故多基因表達(dá)的同步檢測(cè)對(duì)膽囊癌早期診斷，預(yù)后判斷有重要意義。此外，NDPK/nm23在膽囊癌中表達(dá)明顯高于良性組織(P<0.05)，且與癌組織局部浸潤(rùn)及淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)(P<0.05)，對(duì)鑒別診斷及預(yù)后估計(jì)也有一定價(jià)值。
4.細(xì)胞凋亡 膽囊癌中細(xì)胞凋亡率達(dá)40%，分化差的膽囊癌中細(xì)胞凋亡率高于高分化膽囊癌，表明細(xì)胞凋亡在膽囊癌發(fā)病中起重要作用，并可作為膽囊癌預(yù)后指標(biāo)。
1.B型超聲 是膽囊癌診斷的首選方法，B超對(duì)膽囊癌診斷陽性率達(dá)60%～80%。通常膽囊癌超聲圖像有壁增厚型、隆起型、混合型、實(shí)塊型4種表現(xiàn)。早期當(dāng)膽囊失去正常形態(tài);膽囊壁局限增厚，表面不平;膽囊壁可見局限性實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán)塊;內(nèi)部有低阻抗血頻譜時(shí)，應(yīng)高度警惕膽囊癌。同時(shí)，B超還可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶。肝門部膽管梗阻、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝門部淋巴結(jié)腫大等重要征象。此外，在超聲引導(dǎo)下作膽囊直接穿刺造影有助于明確膽囊不顯影的原因。針對(duì)增厚的囊壁或腫塊先作吸引細(xì)胞學(xué)檢查，然后吸取膽囊內(nèi)膽汁做細(xì)胞學(xué)檢查及生化檢查更有助診斷。
2.CT 對(duì)膽囊癌診斷率為65%～90%。可定位定性。表現(xiàn)膽囊壁不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚或均勻增厚;囊腔內(nèi)軟組織塊影;腔內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)小結(jié)節(jié)改變;常伴膽囊結(jié)石或囊壁鈣化。依上述表現(xiàn)CT將膽囊癌分為囊壁肥厚型(又稱炎癥型，占25%)腫塊型(占50%)，結(jié)節(jié)型(占25%)3種類型。上述各型都可出現(xiàn)膽管梗阻和肝轉(zhuǎn)移。
3.MRI 診斷率相似于B超、CT。膽囊癌的MRI檢查多采用自旋回波，對(duì)膽囊癌分為腫塊型和浸潤(rùn)型。腫塊型在T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)象為高或稍高信號(hào);浸潤(rùn)型T1加權(quán)像為稍低或肯定的低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為不均勻稍高或肯定高的信號(hào)。MRI對(duì)腫瘤侵犯血管和各種擴(kuò)散方式較CT為佳。磁共振膽道造影‘MRC’圖像上正常膽囊影不顯示而見局部腫塊。
4.逆行性胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影(PTC) 對(duì)膽囊癌診斷率為50%～70%左右，可顯示膽囊膽管病變，膽囊充盈缺損或不顯影，肝門部或膽總管移位或狹窄等。
5.腹腔鏡或超聲腹腔鏡(IVS) 腹腔鏡下可觀察到膽囊腫大變形，囊壁肥厚混濁或外觀呈灰白色腫塊或膽囊表面呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平，有異常血管行走。如在腹腔鏡直視下直接行膽囊造影，活檢或膽汁細(xì)胞學(xué)檢查則可確診。
超聲波腹腔鏡(IUS)具有高分辨力，還可以在膽囊各方向進(jìn)行檢查，更清楚地觀察膽囊各層結(jié)構(gòu)，且對(duì)體表超聲不能探及的小隆起病變也能做出診斷。
6.腹腔動(dòng)脈造影 診斷率為70%～80%，可見膽囊動(dòng)脈增寬，粗細(xì)不均，中斷，扭曲或有新生腫瘤血管。
7.X線檢查 口服膽囊造影與靜脈膽管造影可顯示膽囊、膽管形態(tài)和大小，以推測(cè)有無梗阻性膽囊或膽管擴(kuò)張，同時(shí)了解膽囊、膽管是否有充盈缺損及受壓。但85%以上不顯影，診斷價(jià)值較小。
老年人膽囊癌的鑒別診斷
1.原發(fā)性肝癌 多有肝硬化病史，常在肝硬化基礎(chǔ)上惡變，故有肝硬化臨床表現(xiàn)。肝右葉縮小，左葉代償性大，膽囊觸不到，脾大。AFP陽性，B超、CT、MRI檢查可資鑒別。
2.壺腹周圍癌 表現(xiàn)為中上腹痛，梗阻性黃疸，消瘦與膽囊腫大，相似于膽囊癌。但本病常不伴慢性膽囊炎，膽石癥，較常見消化道出血，十二指腸鏡檢及活檢可確診。
3.膽總管結(jié)石：患者具有突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱，發(fā)作性上腹劇痛，黃疸為深淺波動(dòng)性，完全性梗阻性黃疸極少超過1周等特點(diǎn)可與膽囊癌鑒別。ERCP、PTC、靜脈膽道造影診斷率高。
老年人膽囊癌的并發(fā)癥
并發(fā)癥有膽囊感染、積膿、穿孔，以及肝膿腫、膈下膿腫、胰腺炎、胃腸道出血等，也可與附近胃腸道形成瘺管。
老年人膽囊癌的西醫(yī)治療
(一)治療
首選手術(shù)切除膽囊及局部淋巴結(jié)。如已侵犯一葉肝臟。則需同時(shí)作部分肝葉切除。如累及兩葉肝臟及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則僅能作姑息性手術(shù)。如廣泛侵犯膽管引起梗阻者則作膽道內(nèi)、外引流或放置支架以減輕黃疸。癌瘤切除后以及無法切除者可進(jìn)行放射治療和(或)化療。
(二)預(yù)后
能否早診斷、早治療直接影響其預(yù)后。早期術(shù)后5年生存率為60%～80%，10年生存率44%。而晚期癌3年生存率為5%～7%。
老年人膽囊癌的護(hù)理
術(shù)后應(yīng)輔以化療、放療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療有望延長(zhǎng)病人生命。
參看
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