老年人低鈣血癥
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正常人血清總鈣量相當(dāng)恒定，為2.25～2.75mmol/L，兒童偏高。血漿和體液中的鈣主要以結(jié)合鈣和游離鈣2種方式存在。前者主要與清蛋白結(jié)合，少量與有機(jī)酸結(jié)合，如枸櫞酸鈣、乳酸鈣、磷酸鈣等。游離鈣與結(jié)合鈣不斷交換處于動(dòng)態(tài)平衡，它主要受pH的影響。酸血癥時(shí)游離鈣(Ca2+)增多而堿血癥時(shí)相反。此外血鈣與血磷濃度之間維持一定乘積，即［Ca］×［P］=350～400mg/L。只有游離鈣才真正具有鈣的生理功能。血清鈣低于2.2mmol/L者，稱低鈣血癥。
目錄 |
老年人低鈣血癥的病因
(一)發(fā)病原因
維生素D和鈣缺乏是老年人低鈣血癥最常見的原因。引起低鈣血癥的其他常見原因有：①甲狀旁腺功能減退(甲旁減)，②假性甲狀旁腺功能減退(假甲旁減)，③慢性腎衰竭，④急性胰腺炎，⑤慢性腹瀉和小腸吸收不良綜合征等。其中，甲旁減的病因還可歸結(jié)為以下3類：遺傳性、獲得性和低鎂血癥。
1.遺傳性甲狀旁腺功能減退 又分為以下3種情況：
(1)特發(fā)性甲狀旁腺功能減退：因PTH持續(xù)性分泌障礙，主要由PTH基因突變導(dǎo)致FTH合成和分泌受抑制或自身免疫造成的腺體破壞所致。
(2)甲狀旁腺先天性發(fā)育不全：極為罕見，若伴有胸腺發(fā)育缺陷，則稱為DiGeorge綜合征。
(3)假性甲狀旁腺功能減退：因PTH功能障礙，表現(xiàn)在靶器官對(duì)PTH抵抗。至少有2種類型：Ⅰa和Ⅰb型。Ⅰa型屬常染色體顯性遺傳，可能與編碼Gs蛋白基因突變有關(guān)，限制了cAMP對(duì)PTH的正常反應(yīng);Ⅰb型可能為PTH受體缺陷所致，但仍未被證實(shí)。
2.獲得性甲狀旁腺功能減退 主要因頸部手術(shù)或放射性治療所導(dǎo)致，亦可因血色病而引起?？杀憩F(xiàn)為暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退。
3.低鎂血癥 低鎂血癥不僅可以抑制PTH分泌，而且可以影響其功能，因此可引起甲狀旁腺功能減退。鎂替代治療可糾正這一缺陷，因此這種甲狀旁腺功能減退癥是可逆的。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.PTH缺乏或抵抗 老年人PTH缺乏常因手術(shù)、自身免疫或腫瘤浸潤損傷甲狀旁腺所致。因PTH抵抗所致的假甲旁減在老年人中少見。
2.維生素D缺乏或抵抗 老年人常因富含維生素的乳制品攝入不足和(或)日光照射不足所致。維生素D代謝障礙(如慢性腎衰等)亦可能存在，而對(duì)活性維生素D不敏感少見。活性維生素D具有促進(jìn)腸黏膜對(duì)鈣的重吸收、協(xié)同PTH促進(jìn)骨質(zhì)再吸收和增加腎曲小管對(duì)鈣、磷再吸收的作用。
3.低蛋白血癥 常導(dǎo)致假性低鈣血癥。
4.其他 如嚴(yán)重低鎂血癥常通過影響PTH的分泌和減弱PTH的作用而導(dǎo)致低鈣血癥;高磷血癥可由多種原因引起，如橫紋肌溶解癥、急性腎衰、腫瘤化療等，均可因血磷過多導(dǎo)致低鈣搐搦。急性胰腺炎在老年人并不常見。
老年人低鈣血癥的癥狀
輕度低血鈣可無癥狀或表現(xiàn)為非特異的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。長期低血鈣可導(dǎo)致白內(nèi)障形成和輕度彌漫性腦病。而嚴(yán)重低鈣血癥或合并堿中毒時(shí)表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉激惹性增高和精神異常，典型者可出現(xiàn)手足搐搦，或Chvostek征陽性(手指彈擊耳前面神經(jīng)，引起的同側(cè)口角或鼻翼搐搦)和Trousseau征陽性(將血壓計(jì)的袖帶包繞上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間至少3min，所引起的局部手指和手臂的搐搦)。此外，甲旁減尚有其特征性改變，如自身免疫所致者可伴有其他內(nèi)分泌缺陷，最常見的Addison氏病，因T細(xì)胞缺陷者易發(fā)生皮膚黏膜念珠菌病;假性甲旁減Ⅰb型者外表正常，而Ⅰa型者則表現(xiàn)出相互關(guān)聯(lián)的體征，包括肥胖、身材矮、圓形臉、短頸、掌骨和跖骨短(常發(fā)生于第4和第5)、遠(yuǎn)端指骨短而寬和皮下鈣化，可伴有智力低下和某些內(nèi)分泌異常(特別是甲狀腺和性腺)。
血清鈣水平低于8.8mg/dl(2.2mmol/L)或離子鈣低于4.4mg/dl(1.1mmol/L)，即可診斷低鈣血癥。要正確評(píng)價(jià)總鈣水平或離子鈣水平的降低，就必須同時(shí)測(cè)定磷、鎂、鉀、碳酸氫根濃度和腎功能。血清鈣降低常伴有血清磷升高，特別是甲旁減或嚴(yán)重維生素D缺乏者;而維生素D缺乏或鎂磷耗竭者，可表現(xiàn)為輕度低鈣血癥與低磷血癥同存。
老年人低鈣血癥的診斷
老年人低鈣血癥的檢查化驗(yàn)
常年患病的老年人，其血清鈣水平常常降低。如果校正后血清鈣水平仍低于8.8mg/dl(2.2mmol/L)或離子鈣低于4.4mg/dl(1.1mmol/L)，才診斷低鈣血癥。
影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)基底結(jié)節(jié)鈣化。心電圖示ST段延長、QT間期延長和T波異常，甚至可出現(xiàn)腦電圖異常。
老年人低鈣血癥的鑒別診斷
由維生素D缺乏、胰腺疾病或腎衰竭引起的低鈣血癥，診斷并不難。但區(qū)分原發(fā)甲狀旁腺功能減退和假性甲狀旁腺功能減退，則需要測(cè)定血PTH水平和進(jìn)行PTH興奮試驗(yàn)。下面附錄甲狀旁腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.原發(fā)性甲狀旁腺功能減退
(1)血鈣降低。
(2)血磷增高，血磷增高并非腎功能不全所致。
(4)具有慢性手足搐搦史。
2.假性甲狀旁腺功能減退 除符合原發(fā)性甲旁減的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚需具有：
(1)短指癥。
(2)圓臉、粗短體型。
(3)對(duì)PTH耐受性大。
(4)甲狀旁腺正常存在等特征。
3.特發(fā)性甲狀旁腺功能減退
(1)慢性手足搐搦。
(2)血清鈣降低、無機(jī)磷增高，堿性磷酸酶正常，尿鈣很少。
(3)無佝僂病、軟骨病的X線征，無腎小管酸中毒或腎衰，亦無維生素D缺乏或代謝性堿中毒。
(4)靜脈注射外源性PTH后，尿cAMP升高、腎TPR減低、尿磷排出量增多。
(5)無頸部手術(shù)或其他損傷甲狀旁腺的病史可查，亦無服用131I的歷史。
老年人低鈣血癥的并發(fā)癥
并發(fā)低鈣抽搐、呼吸困難、窒息、循環(huán)系統(tǒng)受累心動(dòng)過速、心絞痛、嚴(yán)重者低鈣血癥危象。
老年人低鈣血癥的西醫(yī)治療
(一)治療
1.急診處理 當(dāng)血鈣低于1.62mmol/L(6.5mg/dl)時(shí)，即可發(fā)生低鈣搐搦，此時(shí)需緊急處理：
(1)保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧。
(2)靜脈補(bǔ)鈣：①緊急情況下，可用10%葡萄糖酸鈣10～20ml(每毫升含元素鈣10mg)在10～20min內(nèi)緩慢靜脈推注;②若不太急，可將10%葡萄糖酸鈣50ml加入5%葡萄糖溶液1000ml中緩慢靜脈滴注。③病情緩解后即可改為口服補(bǔ)鈣。④病情需要，可于6～8h后重復(fù)上述劑量。⑤使用洋地黃者不可靜脈補(bǔ)鈣。⑥需監(jiān)測(cè)血鈣，避免發(fā)生高鈣血癥。
(3)補(bǔ)充維生素D：維生素D，4000～8000U，1～2次/d，口服;或維生素D2，5萬U，1～2次/周，肌注;α骨化三醇(萌格旺，alfacalcidol， Bon-One)，0.5～1.0mg，1～2次/d，口服;α骨化三醇(鈣三醇，羅鈣全，Rocaltrol)，0.25～0.5mg，1～2次/d，口服。需定期復(fù)查血鈣，使血鈣保持在2.12～2.25mmol/L(8.5～9.0mg/dl)。
2.口服補(bǔ)鈣 目前常用的鈣劑有碳酸鈣(鈣爾奇D，Cahrate D、凱思立D，CalciChew D3、逸得樂，Ideos等)和氨基酸螯合鈣(樂力，Osteoform)，1～2片/d即可;枸櫞酸鈣(司特立)則需每次片，3次/d。若血鈣低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)，可與維生素D類藥物聯(lián)用。
3.病因治療
(1)甲旁減的病因治療：①暫時(shí)性甲旁減可不必治療;②可逆性甲旁減應(yīng)給予相應(yīng)的治療，如低鎂血癥可給予鎂替代治療(如25%硫酸鎂10ml，溶于5%葡萄糖500ml中，緩慢靜脈滴注;或10%硫酸鎂10ml，2次/d);③伴有其他內(nèi)分泌疾病者，應(yīng)給予相應(yīng)激素替代治療;④對(duì)于永久性甲旁減者，PTH替代治療尚難以進(jìn)行。⑤外科性甲旁減者，部分病人可行甲狀旁腺自體移植術(shù)而治愈;無效或不能行移植術(shù)者，或假性甲旁減者，則需終身口服維生素D治療，同時(shí)需予高鈣低磷飲食。
(2)維生素D缺乏的病因治療。
(二)預(yù)后
預(yù)后一般良好。
老年人低鈣血癥的護(hù)理
維生素D制劑的應(yīng)用，必須注意鈣的充分補(bǔ)充，并監(jiān)測(cè)尿鈣、血鈣以免高血鈣導(dǎo)致異位鈣化。低鈣血癥伴高磷血癥時(shí)，原則上口服氫氧化鋁，以減少磷的吸收。
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