盆腔腫塊
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盆腔包塊常為婦科患者就診主訴之一，更是婦科盆腔檢查常見的重要體征。盆腔包塊多來自女性內(nèi)生殖器，包塊可由患者本人或其家屬無意中發(fā)現(xiàn)；亦可因并發(fā)其他癥狀如疼痛用尿困難或因其他疾病就診而做盆腔檢查時被發(fā)現(xiàn)。
目錄 |
盆腔腫塊的原因
病因分類
一、按病因分
盆腔包塊可根據(jù)其病因不同分為下列幾種。
1.功能性色塊 為生理性或暫時性包塊，見于妊娠子宮、卵巢黃體囊腫等。
3．阻塞性色塊 因生殖道閉鎖或腸道排便不暢所致，見于宮腔積血、嵌頓糞塊等。
5．其他包塊 包括發(fā)病原因不明，以及醫(yī)源性所形成的包塊，見于卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔內(nèi)異物殘留等。
二、按質(zhì)地分
根據(jù)包塊的質(zhì)地不同，又可分為囊性和實性兩種。
1．囊性色塊 一般為良性病變，見于充盈的膀胱卵巢囊腫、輸卵管積水等。
2．實性色塊 除妊娠子宮、子宮肌瘤卵巢纖維瘤、附件炎性包塊等實性腫塊為良性外，其他實性腫塊首先考慮為惡性病變。
機(jī)理
因盆腔包塊種類繁多，僅常見包塊的發(fā)生機(jī)理敘述如下。
1．子宮肌瘤 子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)理至今仍不清楚。但湖大量臨床觀察和實驗結(jié)果證明肌瘤是一種依賴于雌激素生長的腫瘤。如臨床常見于育齡婦女，30－50歲見，尤其在高雌激素環(huán)境中，如妊娠沙源性高雌激素等情況下生長明顯，而絕經(jīng)后肌瘤逐漸縮小。肌瘤患者又常伴卵巢充血、脹大、子宮內(nèi)膜增生過長，揭示這與過多雌激素有關(guān)。實際肌瘤雌激素依賴性也包括受體。“實驗證明肌瘤組織具有雌激素受體（ER）與孕激素受體（PR），其密度超過周圍的正常肌組織。ER、PR隨月經(jīng)周期而變化。有報道應(yīng)用外源性雌激素后肌瘤增大，抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生長、縮小肌瘤改善臨床癥狀，提示肌瘤是性激素依賴性腫瘤。但臨床測定肌瘤患者與無肌瘤婦女周圍血中性激素，兩者無明顯差異。說明肌瘤的發(fā)生與其說與肌瘤患者激素環(huán)境有關(guān)，不如說是與肌瘤本身局部內(nèi)分泌環(huán)境異常有關(guān)。如肌瘤中雌激素比子宮肌高，肌瘤附近子宮內(nèi)膜增生度高，肌瘤中的受體含量比子宮肌高，均說明這一問題。
人類子宮肌瘤的發(fā)生可能來自未分化問葉細(xì)胞向平滑肌細(xì)胞的分化過程。這種未分化的間葉細(xì)胞是肌瘤的原始細(xì)胞，是胚胎期具有多分化功能的細(xì)胞。它具有生物學(xué)媒體，依賴雌激素增殖，靠孕酮分化，肥大。進(jìn)人性成熟期后，殘存于肌層的未分化間葉細(xì)胞和未成熟的平滑肌細(xì)胞，在雌、孕激素周期作用下出現(xiàn)自身連續(xù)性增殖、分化及肥大過程，在長時間內(nèi)反復(fù)進(jìn)行，直至形成肌瘤。
2．卵巢腫瘤 卵巢腫瘤的發(fā)生機(jī)理至今不清，但環(huán)境與內(nèi)分泌影響在卵巢瘤的致病原因中最受重視，尤其與卵巢惡性腫瘤的關(guān)系更大。飲食與營養(yǎng)因素一般被視為可能是探究激素依賴性腫瘤的地域病理學(xué)的基礎(chǔ)。
此外，有不少學(xué)者認(rèn)為，月經(jīng)、生育、病毒感染、滑石粉，以及遺傳因素與卵巢惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)。但卵巢腫瘤種類繁多，如何查明其確切的影響因素，以資預(yù)防，正是今后迫切需要進(jìn)行研究的重要課題。
3．炎性色塊 當(dāng)發(fā)生盆腔腹膜炎時，整個盆腔腹膜充血，大量漿液性滲出液含纖維蛋白。變成慢性后，子宮、附件及腸管廣泛粘連成團(tuán)，大網(wǎng)膜從骨盆人口上面像房頂一樣與其他臟器粘連，形成一個包裹性炎性腫塊。這種粘連具有一定的自身防護(hù)作用，將炎癥局限在盆腔，避免向全腹彌散。
盆腔腫塊的診斷
一、病 史
患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、既往史，以及包塊發(fā)生發(fā)展過程和伴隨的癥狀均有助于包塊的確診。
幼女及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)盆腔包塊多為卵巢惡性腫瘤；青春期少女的包塊可能系先天性生殖道畸形，或畸形阻塞月經(jīng)外流所致；20－30歲育齡婦女應(yīng)首先考慮妊娠子宮，異位妊娠或盆腔炎性包塊；30－40歲婦女以子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫為多見；此外，任何年齡婦女均可發(fā)生卵巢腫瘤。
育齡婦女出現(xiàn)盆腔包塊伴停經(jīng)者，應(yīng)考慮妊娠子宮、妊娠合并卵巢黃體囊腫或異位妊娠包塊；伴月經(jīng)量過多者，可能為子宮肌瘤；有繼發(fā)性痛經(jīng)史且進(jìn)行性加重者，多為子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病；伴月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)或長期閉經(jīng)者，多為附件結(jié)核性包塊；幼女出現(xiàn)周期陰道出血、育齡婦女月經(jīng)不規(guī)則或絕經(jīng)后婦女陰道流血合并盆腔包塊時，應(yīng)考慮卵巢的性索間質(zhì)腫瘤。
未婚婦女有盆腔包塊須考慮子宮畸形、卵巢腫瘤或結(jié)核性盆腔炎塊的可能；采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕或有繼發(fā)不孕史者亦有炎塊可能；有反復(fù)流產(chǎn)史者如們及盆腔包塊時，應(yīng)想到子宮畸形或肌瘤的可能。
近期有手術(shù)史出現(xiàn)盆腔包塊應(yīng)想到血腫。炎塊或異物殘留的可能；既往有盆腔手術(shù)史者，多系術(shù)后粘連性包塊或慢性附件炎塊；有胃腸道癌腫史，出現(xiàn)盆腔包塊，尤其是雙側(cè)包塊時，應(yīng)想到轉(zhuǎn)移性卵巢癌。
患者直系親屬中有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌史者，應(yīng)警惕患者本人亦為該類癌瘤的可能。
既往有盆腔包塊，長期無變化或增長極緩慢者，為良性腫瘤；短期內(nèi)腫瘤增長迅速者，多系惡性腫瘤；既往無盆腔包塊，在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)者，有畸形子宮合并妊娠、異位妊娠、巧克力囊腫的可能；包塊縮小甚至消失者，為生理性或．炎性包塊。
盆腔包塊出現(xiàn)急性腹痛時，當(dāng)考慮卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂；停經(jīng)后流血伴腹痛而有包塊者，多為異位妊娠；伴腹痛、高熱的包塊者為急性附件炎塊；有月經(jīng)過少、低熱、盜汗及腹痛者，多為結(jié)核性炎塊。
二、體格檢查
進(jìn)行全面的體格檢查是必要的，特別是當(dāng)疑盆腔包塊為惡性腫瘤時。盆腔檢查是體格檢查的重要組成部分，一般包括腹部檢查產(chǎn)陰檢查、窺器檢查、雙合診和三合診檢查。未婚者進(jìn)行肛腹聯(lián)合檢查。檢查前應(yīng)排空小便，大便秘結(jié)者先行排便。當(dāng)進(jìn)行下腹部檢查時，應(yīng)自上而下方可觸及已超出盆腔的腫塊上緣。做盆腔檢查時必須了解腫塊的部位、大小、形狀、硬度、界限、活動度及其與其他臟器的關(guān)系、有無壓痛等。
三、實驗室檢查
血、尿常規(guī)及必要時宮頸管分泌物涂片和培養(yǎng)找淋病雙球菌，以及沙眼衣原體培養(yǎng)等法有助于診斷生殖道感染。血BHCG或尿液酶聯(lián)免疫法測定是診斷正常妊娠、異位妊娠和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的可靠方法。常規(guī)血清年胎蛋白、癌胚抗原和CA125。單克隆抗原測定有助于各種不同類型的卵巢癌的診斷。細(xì)胞學(xué)及染色體檢查，幾盆腔包塊并發(fā)腹水者，可經(jīng)腹或經(jīng)后穹窿穿刺抽吸腹水找癌細(xì)胞，并做染色體檢查，觀察是否有多倍體和非整倍體等畸變染色體。無腹水者，可直接用細(xì)針穿刺至實性包塊內(nèi)抽吸少量細(xì)胞做涂片檢查，以鑒別包塊的良惡性。
四、器械檢查
1．超聲檢查 盆腔B型超聲檢查可明確盆腔腫物的部位、大小、形狀、質(zhì)度、與子宮的關(guān)系以及盆腔內(nèi)有無腹水，還可觀察有無孕囊或胚胎及其所在部位。超聲檢查在判斷包塊為囊性或?qū)嵭苑矫孑^盆腔檢查更為準(zhǔn)確。一般認(rèn)為對診斷子宮肌瘤卵巢腫瘤、宮內(nèi)妊娠、異位妊娠和葡萄胎等，超聲是極有價值的檢查方法。
2．后穹窿穿刺 經(jīng)后穹窿穿刺抽出腹腔內(nèi)液體有助于了解盆腔包塊的來源和性質(zhì)。抽出新鮮血液放置后不凝為異位妊娠破裂出血或卵巢黃體囊腫破裂出血；抽出咖啡色液體者，一般為卵巢內(nèi)膜異位囊腫破裂；有膿液吸出時，可確定為盆腔炎塊；僅少量透明淡黃色液體或無液體吸出時，則無診斷價值。
3．腹腔鏡檢查 賦源和性質(zhì)不明而無廣泛粘連的盆腔內(nèi)包塊可行腹腔鏡檢查，必要時取活體組織檢查進(jìn)一步確診。
盆腔腫塊的鑒別診斷
應(yīng)與下面的癥狀相鑒別診斷：
1.盆腔墜痛 盆腔瘀血癥的臨床特點為“三痛兩多一少”。即盆腔墜痛、低位腰痛、性交痛、月經(jīng)多、白帶多，婦科檢查陽性體征少。常需盆腔靜脈造影，腹腔鏡或手術(shù)證實有盆腔靜脈增粗、迂回、曲張成團(tuán)，并除外生殖器官其他器質(zhì)性病變。 本癥多見于早婚、早育、多產(chǎn)，子宮后位，習(xí)慣性便秘及長期從事站立工作的婦女，尤其是女性絕育術(shù)后的慢性腹痛患者，經(jīng)腹腔鏡檢查，本征檢出率為29.76%，目前，本癥主要以手術(shù)治療為主。
2.盆腔內(nèi)有較廣泛浸潤 直腸癌擴(kuò)散出腸壁在盆腔內(nèi)有較廣泛浸潤時(或手術(shù)后盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)時)，可引起腰、骶部酸痛、脹墜感。
3.盆腔膿腫 盆腔膿腫多由急性盆腔結(jié)締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側(cè)或雙側(cè)，膿液流入于盆腔深部。
一、病 史
患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、既往史，以及包塊發(fā)生發(fā)展過程和伴隨的癥狀均有助于包塊的確診。
幼女及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)盆腔包塊多為卵巢惡性腫瘤；青春期少女的包塊可能系先天性生殖道畸形，或畸形阻塞月經(jīng)外流所致；20－30歲育齡婦女應(yīng)首先考慮妊娠子宮，異位妊娠或盆腔炎性包塊；30－40歲婦女以子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫為多見；此外，任何年齡婦女均可發(fā)生卵巢腫瘤。
育齡婦女出現(xiàn)盆腔包塊伴停經(jīng)者，應(yīng)考慮妊娠子宮、妊娠合并卵巢黃體囊腫或異位妊娠包塊；伴月經(jīng)量過多者，可能為子宮肌瘤；有繼發(fā)性痛經(jīng)史且進(jìn)行性加重者，多為子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病；伴月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)或長期閉經(jīng)者，多為附件結(jié)核性包塊；幼女出現(xiàn)周期陰道出血、育齡婦女月經(jīng)不規(guī)則或絕經(jīng)后婦女陰道流血合并盆腔包塊時，應(yīng)考慮卵巢的性索間質(zhì)腫瘤。
未婚婦女有盆腔包塊須考慮子宮畸形、卵巢腫瘤或結(jié)核性盆腔炎塊的可能；采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕或有繼發(fā)不孕史者亦有炎塊可能；有反復(fù)流產(chǎn)史者如們及盆腔包塊時，應(yīng)想到子宮畸形或肌瘤的可能。
近期有手術(shù)史出現(xiàn)盆腔包塊應(yīng)想到血腫。炎塊或異物殘留的可能；既往有盆腔手術(shù)史者，多系術(shù)后粘連性包塊或慢性附件炎塊；有胃腸道癌腫史，出現(xiàn)盆腔包塊，尤其是雙側(cè)包塊時，應(yīng)想到轉(zhuǎn)移性卵巢癌。
患者直系親屬中有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌史者，應(yīng)警惕患者本人亦為該類癌瘤的可能。
既往有盆腔包塊，長期無變化或增長極緩慢者，為良性腫瘤；短期內(nèi)腫瘤增長迅速者，多系惡性腫瘤；既往無盆腔包塊，在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)者，有畸形子宮合并妊娠、異位妊娠、巧克力囊腫的可能；包塊縮小甚至消失者，為生理性或．炎性包塊。
盆腔包塊出現(xiàn)急性腹痛時，當(dāng)考慮卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂；停經(jīng)后流血伴腹痛而有包塊者，多為異位妊娠；伴腹痛、高熱的包塊者為急性附件炎塊；有月經(jīng)過少、低熱、盜汗及腹痛者，多為結(jié)核性炎塊。
二、體格檢查
進(jìn)行全面的體格檢查是必要的，特別是當(dāng)疑盆腔包塊為惡性腫瘤時。盆腔檢查是體格檢查的重要組成部分，一般包括腹部檢查產(chǎn)陰檢查、窺器檢查、雙合診和三合診檢查。未婚者進(jìn)行肛腹聯(lián)合檢查。檢查前應(yīng)排空小便，大便秘結(jié)者先行排便。當(dāng)進(jìn)行下腹部檢查時，應(yīng)自上而下方可觸及已超出盆腔的腫塊上緣。做盆腔檢查時必須了解腫塊的部位、大小、形狀、硬度、界限、活動度及其與其他臟器的關(guān)系、有無壓痛等。
三、實驗室檢查
血、尿常規(guī)及必要時宮頸管分泌物涂片和培養(yǎng)找淋病雙球菌，以及沙眼衣原體培養(yǎng)等法有助于診斷生殖道感染。血BHCG或尿液酶聯(lián)免疫法測定是診斷正常妊娠、異位妊娠和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的可靠方法。常規(guī)血清年胎蛋白、癌胚抗原和CA125。單克隆抗原測定有助于各種不同類型的卵巢癌的診斷。細(xì)胞學(xué)及染色體檢查，幾盆腔包塊并發(fā)腹水者，可經(jīng)腹或經(jīng)后穹窿穿刺抽吸腹水找癌細(xì)胞，并做染色體檢查，觀察是否有多倍體和非整倍體等畸變染色體。無腹水者，可直接用細(xì)針穿刺至實性包塊內(nèi)抽吸少量細(xì)胞做涂片檢查，以鑒別包塊的良惡性。
四、器械檢查
1．超聲檢查 盆腔B型超聲檢查可明確盆腔腫物的部位、大小、形狀、質(zhì)度、與子宮的關(guān)系以及盆腔內(nèi)有無腹水，還可觀察有無孕囊或胚胎及其所在部位。超聲檢查在判斷包塊為囊性或?qū)嵭苑矫孑^盆腔檢查更為準(zhǔn)確。一般認(rèn)為對診斷子宮肌瘤卵巢腫瘤、宮內(nèi)妊娠、異位妊娠和葡萄胎等，超聲是極有價值的檢查方法。
2．后穹窿穿刺 經(jīng)后穹窿穿刺抽出腹腔內(nèi)液體有助于了解盆腔包塊的來源和性質(zhì)。抽出新鮮血液放置后不凝為異位妊娠破裂出血或卵巢黃體囊腫破裂出血；抽出咖啡色液體者，一般為卵巢內(nèi)膜異位囊腫破裂；有膿液吸出時，可確定為盆腔炎塊；僅少量透明淡黃色液體或無液體吸出時，則無診斷價值。
3．腹腔鏡檢查 賦源和性質(zhì)不明而無廣泛粘連的盆腔內(nèi)包塊可行腹腔鏡檢查，必要時取活體組織檢查進(jìn)一步確診。
盆腔腫塊的治療和預(yù)防方法
預(yù)防在于強(qiáng)調(diào)30歲以上婦女應(yīng)作定期普查和提高醫(yī)師的診療水平。
參看
- 卵巢纖維瘤
- 卵巢重度水腫
- 卵巢肌肉來源腫瘤
- 卵巢黏液性腫瘤
- 外陰神經(jīng)纖維瘤
- 外陰腺泡狀軟組織肉瘤
- 右心房與下腔靜脈平滑肌瘤
- 卵巢宮內(nèi)膜樣腫瘤
- 原發(fā)性輸卵管癌
- 持續(xù)性輸卵管妊娠
- 子宮肌瘤
- 骶尾部畸胎瘤
- 軟產(chǎn)道異常性難產(chǎn)
- 妊娠合并子宮肌瘤
- 卵巢漿液性腫瘤
- 子宮頸平滑肌瘤
- 外陰惡性淋巴瘤
- 外陰卵黃囊瘤
- 膀胱腫瘤
- 直腸子宮內(nèi)膜異位癥
- 外陰平滑肌瘤
- 盆腔炎性腫塊
- 盆腔膿腫
- 急性附件炎
- 卵巢冠囊腫
- 胃腸道癌轉(zhuǎn)移卵巢
- 卵巢無性細(xì)胞瘤
- 卵巢兩性母細(xì)胞瘤
- 卵巢環(huán)管狀性索腫瘤
- 女性生殖部位癥狀
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