物理診斷學/腹部的觸診
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腹部檢查以觸診最為重要，需要反復實踐，才能正確掌握這一檢查方法。觸診時一般采用仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿并攏屈曲，使腹壁肌肉放松，作緩慢的腹式呼吸運動。醫(yī)生站在病人右側(cè)，面向病人，以便觀察病人有無疼痛等表情,檢查時，手應溫暖，動作輕柔。冰冷或粗重的手法，可使腹肌緊張，影響觸診的進行。對于精神緊張的病人，觸診時可與病人談話，轉(zhuǎn)移其注意力使腹肌放松。觸診手法見第二篇。檢查順序應結(jié)合問診，從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域一般常規(guī)體檢先從左下腹開始，循逆時針方向，由下而上，先左后右，由淺入深，將腹部各區(qū)仔細進行觸診，并注意比較病變區(qū)與健康部位。
觸診內(nèi)容主要檢查腹壁緊張度、有無壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波感及肝脾等腹內(nèi)臟器情況。
目錄 |
（一）腹壁緊張度
正常人腹壁柔軟無抵抗。在某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。
1．腹壁緊張度增加按壓腹壁時，阻力較大，有明顯抵抗感。多為腹腔內(nèi)有急性炎癥，刺激腹膜引起反射性腹肌痙攣，使腹壁變硬稱腹肌緊張。腹肌緊張可分彌漫性或局限性。彌漫性腹肌緊張多見于胃腸道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁常強直，硬如木板，稱板狀腹。局限性腹肌緊張多系局限性腹膜炎所致，如右下腹壁緊張多見于急性闌尾炎。腹膜慢性炎癥，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診有時如揉面團一樣，稱揉面感，常見于結(jié)核性腹膜炎、癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移。腹腔容量增大時，不引起腹痛，而炎癥所致者由引起腹痛。腹肌緊張雖然是診斷腹膜炎的重要體征，但小兒腹部觸診是，因恐懼可使腹壁反應敏感；而年老體弱、腹肌發(fā)育不良者，當腹腔內(nèi)有炎癥時，可使腹壁反應遲鈍，故在判斷時應注意。
2．腹壁緊張度減低或消失按壓腹壁時，感到腹壁松軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低，見于慢性消耗性疾病或剛放出大量腹水者，也可見于身體瘦弱的老年人和經(jīng)產(chǎn)婦。全腹緊張度消失，見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力等。
（二）壓痛及反跳痛
正常腹部在觸診時一般不引起疼痛，如由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛（tenderness）。出現(xiàn)壓痛的部位多表示所在內(nèi)臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見于彌漫性腹膜炎；局限性壓痛見于局限性腹膜炎或局部臟器的病變。若壓痛局限于一點時，稱為壓痛點。明確而固定的壓痛點，是診斷某些疾病的重要依據(jù)。如麥氏（Mc Burney）點（右髂前上棘與臍連線中外1／3交界處）壓痛多考慮闌尾炎；膽囊區(qū)（右腹直肌外緣與肋弓交界處）壓痛考慮膽囊病變。
用一、二個手指（多用母指）逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短暫的適應時間，然后迅速將手抬起，如此時病人感覺腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛（rebound tenderness），表示炎癥己波及腹膜壁層。臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳統(tǒng)稱為腹膜刺激癥，是急性腹膜炎的可靠體征。
（三）腹部包塊
腹腔內(nèi)臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結(jié)等，均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來源于何種及器；是炎癥性還是非炎癥性；是實質(zhì)性還是囊性；是良性還是惡性；在腹腔內(nèi)還是在腹壁上，左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此，觸診腹部包塊時必須注意下列各點：
1．位置包塊的位置可根據(jù)腹部分區(qū)推測包塊可能來源于那個臟器，如右腰部觸及包塊，考慮為右腎下極或升結(jié)腸腫塊，但也可能為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其原發(fā)病灶在遠處。帶蒂的包塊或腸系膜、大網(wǎng)膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，若不伴有腸梗阻現(xiàn)象，多來源于腸系膜、大鋼膜、腹膜或腹膜后的臟器。
2．大小凡觸及包塊均要用尺測量其上下（縱長）、左右（橫徑），其大小以厘米記載。明確體積便于動態(tài)觀察。也可用實物比擬其大小，如雞蛋、拳頭、核桃、黃豆等。如包塊大小變異不定，甚至消失，則可能是痙攣的腸曲引起。
3．深淺腹膜前包塊，一般較易觸及，腹膜后包塊，由于部位較深，若非明顯腫大，不易觸及，淺部包塊要區(qū)別腹壁腫塊，可用抬頭試驗來鑒別。
4．形態(tài)要摸清包塊的形狀如何，輪廓是否清楚，表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)，邊緣是否規(guī)則，有否切跡等。如觸及表面光滑的園形包塊，多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物；觸及形態(tài)不規(guī)則，且表面呈結(jié)節(jié)形狀或凸凹不平，多考慮惡性腫瘤，炎性腫物或結(jié)核包塊；條索狀或管狀腫物，且形態(tài)多變者，多為蛔蟲團或腸套疊；腫大的脾臟內(nèi)側(cè)可有明顯的切跡。
5．硬度、質(zhì)地可區(qū)別腫塊是囊性的或?qū)嵸|(zhì)性的。若為囊性包塊、其質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫,職卵囊腫、多囊腎等。實質(zhì)性包塊，其質(zhì)地柔軟、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，堅硬包塊多為癌腫，如肝癌、胃癌。
6．壓痛炎癥性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛，無壓痛的包塊多系囊腫。
7．活動度如包塊隨著呼吸上下移動，多為肝、脾、腎、膽等，如包塊隨體位移動或用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜，移動范圍較廣且距離較大，見于帶蒂的腫物、游走脾、游走腎等。腹腔后腫瘤及炎癥性腫塊一般無移動性。
（四）幾種內(nèi)臟的觸診
1．肝臟觸診可用單手或雙手觸診法。腹壁較薄。軟，肝位置較淺者可用單手觸診法，若腹壁較薄，肝臟位置較深者，可用雙手觸診。
（1）單手觸診將可手掌緊貼腹壁，使手指的方向與右肋緣平行，或以食指、中指之尖的聯(lián)線與右肋弓緣平行，從右鎖骨中線的延長線上，自臍水平以下開始，逐步向上移動右手，觸診時囑嘖人作均勻而較深的腹式呼吸，觸診的手法應與呼吸運動密切配合，呼氣時，腹壁松弛下陷，右手逐漸向腹部加壓；吸氣時，腹壁隆起，右手隨腹壁緩慢被動抬起，但不要離開腹壁且稍加壓力，此時，由于膈肌下降，而將肝下緣推向下方，恰好右手緩慢抬起且稍向前上方加壓，便與肝下緣相遇，肝自手指下滑過；若未觸及時，則可逐漸向上移動，每次移動不超過1厘米，一直到右肋緣下，并沿右肋緣向外及劍突觸診，以了解全部肝下緣的情況。
（2）雙手觸診法在單手觸診的基礎(chǔ)上，將左手掌與四指平放于病人右腰部后方，相當于第11、12肋骨與其稍下的部位，大拇指張開，置于季助上，右手下壓時，左手向前托起肝臟便于右手觸診（見圖9-2-4）。
若病人有大量腹水時，則用沖擊觸診法。
圖9-2-4 肝臟的觸診
有時肝臟腫大但未能觸及，除少數(shù)由于病人不能滿意配合外，大多由于觸診手法的緣故。常見的有：
（1）由于肝臟過大，開始觸診時右手放到了肝面上，而不是肝下緣；
（2）右手壓得過深，致肋緣下的腹壁繃得過緊，限制了肝臟隨吸氣下移；
（3）在病人深吸氣之初，右手未在繼續(xù)施奪訓的原位置迎觸肝臟，而是錯誤地未等到肝下緣碰到觸診手指就隨腹壁抬起，或移向肋緣去觸摸肝臟。
此外，要注意不要將其他臟器誤為肝下緣，易被誤為肝下緣的有：
（1）橫結(jié)腸下緣，它與肝下緣不同，滑動觸診時，呈一索條物在手指下滑動。
（2）右腎下極，其緣園鈍，不向兩側(cè)延伸，可隨呼吸移動，站立時觸診更為明顯。
（3）右腹肌上段的腱劃，兩側(cè)不超出腹直肌外緣和中線，抬頭試驗可顯示且兩側(cè)對稱。
觸及肝臟時，應詳細描述其大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛及搏動等。
（1）大小正常成人的肝臟一般摸不到，但腹壁松軟或體瘦的人，當深吸氣時在右肋緣下可觸及肝臟約 1cm以內(nèi)；劍突下多在3cm以內(nèi)，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛。肝下緣超過上述標準，可能是肝腫大，也可能是肝下移，要結(jié)合肝上界的位置，如肝上界正常或升高，則提示肝腫大，若肝上界相應降低，則為肝下移，例如肺氣腫、右側(cè)胸腔積液及腹壁松弛、內(nèi)臟下垂等所致的肝下移。肝腫大可分為彌漫性或局限性，彌漫性肝腫大常見于肝炎、肝瘀血、血吸蟲病等。局限性肝腫大見于肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟縮小見于急性或亞急性壞死，晚期肝硬化。
肝下緣記錄方法：平靜呼吸時，測量右鎖骨中線與右肋緣交點至肝下緣或劍突至肝下緣的垂直距離，以厘米表示。在右肋緣下觸到的是肝右時，劍突下觸到的肝左葉。
（2）質(zhì)地一般將肝臟質(zhì)地分為三個等級：質(zhì)軟（如觸及嘴唇樣感覺）、質(zhì)地中等硬（如觸鼻尖）和質(zhì)硬（如觸額部）。正常肝臟質(zhì)地柔軟，急性肝炎質(zhì)地較軟；慢性肝炎、肝郁血質(zhì)中等硬；肝硬化質(zhì)硬；肝癌質(zhì)最堅硬；肝膿腫或肝囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感（fluctuation）。
（3）表面正常肝臟表現(xiàn)光滑；肝硬化時表面可略不平，有時可觸及小結(jié)節(jié)；肝表面高低不平，有結(jié)節(jié)樣隆起、見于腫癌、多囊肝；若肝表面呈大塊狀隆起，見于巨塊型肝癌、肝膿腫、肝包蟲病。
（4）邊緣正常肝臟邊緣稍銳利或稍園鈍；肝硬化時邊緣銳利；充血性肝腫大邊緣園鈍；肝癌時邊緣不規(guī)則。
（5）壓痛正常肝臟無壓痛，當肝包膜有炎癥反應或肝腫大使肝包膜張力增加，則肝區(qū)有壓痛。輕度彌漫性壓痛見于急性肝炎、肝瘀血，局限性明顯壓痛見于較表淺的肝膿腫、肝腫瘤。
（6）搏動正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因?qū)е赂文[大均無搏動。三尖瓣關(guān)閉不全或罕見的肝動脈瘤時，肝臟表面可觸及擴張性搏動，當較大的腹主動脈瘤時，肝臟可有傳導性搏動，前者向四周擴散，后者只向一個方向傳導。
當右心功能不全引起肝瘀血腫大時，用力壓迫肝臟，右使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。
（7）肝震顫檢查時要用沖擊觸診法。當手指壓下時，如感到一種微細的震動感，稱為肝震顫（liver thrill）見于肝包蟲病，由于包囊中的子囊浮動，撞擊囊壁而形成震顫。此征雖不常出現(xiàn)，但有其特殊意義。
2．膽囊觸診用單手滑行觸診法，要領(lǐng)同肝臟觸診。正常膽囊不能觸到。膽囊腫大時，在右肋弓與腹直外緣交界處可觸到一梨形或卵園形，張力較高的隨呼吸上下移動的腫塊，質(zhì)地視病變性質(zhì)而定。如膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無壓痛者，見于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實體感者，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。
膽囊觸痛檢查方法：醫(yī)生將左手掌平放在病人的右肋，拇指放在膽囊點用中等壓力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深呼吸，如果深吸氣時病人因疼痛而突然屏氣，則稱膽囊觸痛征（Murphy征）陽性（見圖9-2-5）。急性膽囊炎，由于發(fā)炎的膽囊隨深吸氣時膈肌下降，但囊下移，碰到正在加壓的手指引起疼痛所致。
3．脾臟觸診對脾臟明顯腫大而位置又較表淺，用淺部觸診法就可以觸到。若脾臟位置較深或腹壁較厚，則用雙手觸診法，病人仰臥醫(yī)生左手掌平放于病人左腰部第七至第十肋處，試將脾臟從后向前托起。右手掌平放于左側(cè)腹部，與肋弓成垂直方向，自下而上隨病人的腹式呼吸進行觸診檢查（見圖9-2-6）。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時可囑病人改用右側(cè)臥位檢查。大量腹水時用沖擊法檢查。觸診內(nèi)容與要領(lǐng)與肝臟觸診相同。
圖9-2-5 膽囊觸痛檢查示意圖
圖9-2-6 脾臟的觸診
（1）大小正常脾臟不能觸及，內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔大量積液或氣胸時膈下降，可使脾向下移位而被觸及，除此之外，若能觸及脾臟則提示脾腫大。測量方法：脾臟腫大不超過臍水平時，可沿左鎖骨中線測量肋下緣至脾下緣的距離（以厘米表示）；脾大超過臍水平時，可用三線記錄法（圖9-2-7）。
圖9-2-7 脾及腫大的測量
1線又稱甲乙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點至脾下緣的距離。
2線又稱甲丙線。測量交叉點至脾尖的最遠距離。
3線又稱丁戊線，表示脾右緣到正中線的垂直的距離，超過正中線以+號表示，未超過則以-號表示。
臨床上常將腫大的脾臟分為輕度、中度、高度腫大。深吸氣時，脾臟在肋下不超過3cm者為輕度腫大。
中度腫大脾臟腫大超過3cm至臍水平線。
高度腫大超過臍水平以下者。
（2）質(zhì)地急性傳染病（如傷寒）、敗血癥，脾腫大質(zhì)地柔軟；慢性傳染病（如瘧疾）肝硬化及慢性白血病、質(zhì)較硬。
（3）表面肝硬化、白血病、脾表面光滑；脾腫瘤、囊腫、結(jié)核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑，結(jié)節(jié)或凹凸不平，并可引起脾臟的變形。
（4）邊緣脾臟中等程度以上腫大者，常可在內(nèi)側(cè)緣摸到1～2個切跡，此特點可與左上腹部其他腫塊相鑒別。
（5）壓痛一般性脾腫大不引起壓痛。因與脾包膜松弛有關(guān)。當脾周圍炎或脾膿腫、脾梗塞時，炎癥累及脾包膜及壁層腹膜，則可出現(xiàn)脾區(qū)壓痛。
易被誤為腫大脾臟的有：
（1）腫大的肝左中腫物邊緣向右觸，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右季肋助后或與肝右葉相連，則為肝左葉；肝左葉腫大不引起脾濁音區(qū)擴大，且無脾切跡。
（2）增大的左腎邊緣鈍園無切跡，即使高度腫大，也不會超過正中線。
（3）胰尾部囊腫無切跡，邊緣不銳利，不隨呼吸移動。
脾臟腫大原因
（1）傳染病或嚴重感染如病毒性肝炎、傷寒、粟粒必結(jié)核、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥、急性瘧疾等可致輕度腫大，質(zhì)軟、治愈后，多可短內(nèi)脾回縮至正常大小；在慢性感染或短期內(nèi)重復感染者，如慢性瘧疾、黑熱病、血吸蟲病等，可使脾臟中度或高度腫大，質(zhì)地較硬、感染控制后，腫大的脾臟仍能恢復正常大小。
（2）充血肝內(nèi)性或肝外性門靜脈梗阻，引起門靜脈高壓，均可致充血性脾腫大，呈中度或高度腫大，質(zhì)地堅韌，見于肝硬化，門脈高壓癥。
（3）造血系統(tǒng)疾病如白血病、血小板減少性紫癜、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、惡性組織細胞病等，可致脾中等度腫大，質(zhì)地較硬；慢性粒細胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度腫大。
（4）循環(huán)障礙如心力衰竭。
（5）囊腫和腫瘤脾腫瘤很少見。惡性腫瘤以肉瘤為多，脾內(nèi)轉(zhuǎn)移癌較罕見。
4．腎臟觸診觸診腎臟用雙手觸法。觸診右腎時。醫(yī)生將左手托住病人的右腰部，右手掌放在同側(cè)且緣下，將微彎的手指末端置于肋弓下方，囑病人作腹式呼吸，當呼氣末，右手逐漸壓向腹腔深部，同時用左手將后腹壁推向前方，兩手互相配合，即可觸及腎臟或腎下極（圖9-2-8）。觸診左腎時，醫(yī)生的左手自病人前方繞過，左手掌托住病人左側(cè)后腰部，右手同上觸診，如呼氣末未觸及腎及，可讓病人作深吸氣，使腎臟下降，有時腎臟可從觸診的雙手中滑過。若臥位未觸到腎臟，可讓病人坐位或立位檢查，因立位時由于重力和膈肌下降，使腎臟位置較低，易于觸及。
觸診腎臟時要注意其大小、硬度、形狀、表面狀態(tài)、有無壓痛及活動度。正常人的腎臟一般不能觸及，在腹壁松弛、內(nèi)臟下垂和瘦長的人，深吸氣后可能觸到右腎下極。正常腎臟表面光滑，邊緣園鈍、質(zhì)實而有彈性，隨呼吸上下移動，無壓痛而有不適感。如在深吸氣時能觸到移動度較大的腎臟即為腎下垂。
圖9-2-8 腎臟的觸診
腎臟腫大的原因見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水時腎實質(zhì)柔軟有彈性，有時可有波動感；腎腫瘤時表面不平，質(zhì)地堅硬。
腎和尿路有炎癥疾患時，常在一些部位出現(xiàn)壓痛點：（1）季肋點：在第10肋骨前端；（2）上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；（3）中輸尿管點：兩側(cè)髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)點所垂直線的相交點；（4）肋脊點：肋脊與第十二肋骨的交界點，又稱肋脊角；（5）肋腰點：腰肌外緣與第十二肋骨的交界點，又稱肋腰角。腎周圍膿腫或腎盂炎時，肋脊點和肋腰點有壓痛，輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時，可于上、中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。（圖9-2-9）。
圖9-2-9 腎、輸尿管疾病壓痛點示意圖
5．胰腺觸診位于腹膜后，正常胰腺不能觸及。當胰腺腫瘤或胰腺囊腫發(fā)展到相當大時，在上腹部和左季肋部用深部觸診法才能觸到，當胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞，使黃疸明顯加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱Courvoisier征。左季肋部或上腹部觸到囊性腫物，位置固定，表面光滑，無壓痛，多為假性胰腺囊腫。當急性胰腺炎時，上腹及左上腹部有明顯壓痛，而局部肌緊張較輕。
6．膀胱觸診用單手滑行觸診法。正常膀胱空虛時不能查到。當膀胱積尿而充盈時，在下腹正中部可觸到園形、表面光滑的囊狀物、排尿后包塊消失，此點可與腹部其他包塊相鑒別。尿潴留常見于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉、及手術(shù)后病人。導尿后腫塊消失即可確診膀胱潴留。膀胱內(nèi)有結(jié)石或癌腫時，在腹壁柔軟且菲薄條件下，有時行雙手觸診法能在腹腔的深處恥骨聯(lián)合的后方觸到。其方法：醫(yī)生戴手套，涂上潤滑油后，先將左手或右手食指插入直腸內(nèi)，輕輕擴張肛門括約肌、再將中指一并伸入直腸內(nèi)，另一手放在下腹部，兩手對壓，即可觸及膀胱（圖9-2-10）。
圖9-2-10 恥骨上和直腸雙手合診檢查法示意圖
（五）正常腹部可觸到的臟器
正常人，尤其是體質(zhì)消瘦者腹腔內(nèi)某些臟器可以被觸及（圖9-2-11），應注意與病理包塊鑒別。
圖9-2-11 腹部觸診時容易被誤為異常的正常情況示意圖
2．結(jié)腸在左下腹可觸及乙狀結(jié)腸，尤其在便秘或結(jié)腸痙攣時更易發(fā)現(xiàn)，呈粗索條狀物，可移動。在右下腹部偶可觸及盲腸，呈園柱狀，表面光滑，無壓痛，可向兩側(cè)移動，壓時可出現(xiàn)咕嚕響聲。在上腹部可觸及橫結(jié)腸，呈稍向下彎曲的橫條狀物，如臘腸樣粗，若向下彎曲呈U字形，見于顯著內(nèi)臟下垂者。
3．腰椎椎體及骶骨岬在臍或臍下可觸到第四、五腰椎椎體及骶骨岬，質(zhì)硬而固定。
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