物理診斷學/與心律失常有關的心電生理

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物理診斷學

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心肌細胞有自律性，興奮性、傳導性與收縮性四種生理特性，前三種與心律失常有密切關系。

（一）自律性（Automaticity）：具有自律性的心肌組織包括竇房結、結間束、房室連接區、房室束和心室傳導系統，凡是具有自律性心肌細胞的組織均稱為起搏點（pacemaker）在正常情況下，竇房結是心肌中自律性最高的組織，每分鐘發出60～100次沖動，成為心臟的起搏點。當竇房結的功能被抑制時，低于竇房結自律性的起搏點便發生沖動，形成逸搏或逸搏節律。其起搏頻率的高低依次為房室連接區、房室束、束支、浦氏纖維，浦氏纖維頻率最低為30～40次/min。自律性細胞的頻率主要決定于舒張期去極化的坡度（4相坡度），坡度愈陡，頻率越快。此外還與兩個因素有關：①最大舒張期電位的高低，舒張期電位越接近閾電位水平，起搏點頻率越高；②閾電位的高低，電位越低，起搏點頻率越高，反之，則頻率越低。（圖14-8-1）

自律性改變的機理

圖14-8-1自律性改變的機理

竇房結自律性增高或減低，則產生竇性心動過速或過緩。當竇房結以外的起搏點自律性增高，超過竇房結發生沖動的頻率而控制了心臟搏動時，則產生異位性心動過速。

另一種異位性心動過速的產生機制為后電位的觸發活動，在心肌除極后，可再有一過性的閾下膜除極現象，即后電位。但在一定的條件下，后電位升高而達到電位，即可觸發有效的除極動作電位。

（二）興奮性：即心肌受到刺激后引起反應的性能又稱應激性。引起心肌產生電位變化和機械收縮。生理情況下，在心動周期的不同階段、心肌的興奮性是不同的，以心室為例，說明興奮性的差異如圖14-8-2。

1.絕對不應期（absoluterefractory period）：對任何刺激均不起反應。為動作電位0相到3相的前半部、相當于心電圖QRS波群開始至T波波峰前的一段時間。

2.有效不應期（effectiverefractory period）：對強刺激局部反應微弱而不能擴布傳導、不產生動作電位。為絕對不應期后一小段時間，與絕對不應期一起稱為有效不應期。

3.相對不應期（ralativerefractory period）：對較強的刺激引起稍低于正常的興奮反應，為有效不應期之末到復極完畢前的一小段時間，相當于T波終末。相對不應期產生的興奮稱為期前興奮。相當于心電圖T波波峰前后，有一短暫的興奮性增強階段，稱為易激期（Vulnerable period）或易損期，在此期間被刺激易激發心動過速、撲動或顫動。有效不應期與相對不應期總稱為全不應期。

4.超常興奮期：給予較弱刺激即可引起較正常為低的反應。這是由于心肌細胞的膜電位尚未完全恢復，比較接近閾電位，所以強度較小的“閾下刺激”，即可使心肌除極達到閾電位而產生激動。

正常心室肌腹極時膜電位水平與興奮性恢復的關系示意圖

圖14-8-2　正常心室肌腹極時膜電位水平與興奮性恢復的關系示意圖

（三）傳導性：心肌纖維的激動自動地引起鄰近心肌細胞激動的性能稱為心肌的傳導性，各部位心肌的傳導速度不同，它取決于動作電位0相除極的速度及靜息膜電位的水平。在閾電位不變的情況下，0相除極速度越快，靜息膜電位的負值越大（-90mV），激動傳導的速度越快。浦氏纖維的傳導速度最快（4000mm/s）、其次是心房肌及心室肌（分別為1000/s.400mm/s。房室交界的傳導速度最慢（20～200mm/s）），這具有重要的生理意義，一方面它可防止過快的心房激動（如心房顫動）下傳到心室，另一方面，心室收縮稍后于心房，可以提高心室的充盈量。

心肌纖維的傳導性可因心肌本身的病變和神經液等因素而出現傳導障礙。最常見的是傳導速度減慢（傳導遲延）或傳導阻滯。其發生的基本原理有①組織處于不應期；②遞減性傳導；③不均勻傳導。

（1）單向阻滯：正常心肌組織可前向（antigrade）或逆向（retrograde）傳播激動、但在特殊條件下，激動只能沿一個向傳導，而不能從相反的方向傳導、這便是單向傳導（從另一方向看即單向阻滯）。

（2）不均勻性傳導：某些心肌組織各局部的傳導性能不勻齊，激動波峰前進速度參差不齊，因而減低了激動傳播的效力，稱為不均勻性傳導，如房室結。

（3）遞減性傳導：激動在傳播的過程中，遇到心肌尚未充分復極，靜止期電位值低，其0相的除極速度及幅度均相應減小，它的激動傳導作用減弱，它所引起的組織反應更減弱，如此順沿下去，傳導性就會不斷降低，形成遞減性傳導。當激動僅激動了某一部分而產生不應期，但未能完全通過該區。在心電圖上未形成激動波，但卻可影響下一次沖動的形成或傳導，稱為隱匿性傳導。

4.折返激功（impulsereentry）從某處傳出的激動沿一條途徑傳出，又從另一條途徑返回，使該處再一次激動，稱為折返激動。已公認在快速型異位心律的發生機理中占非常重要的地位。形成折返激動有三個基本條件：①存在解剖的或功能的折返通路；②單向傳導阻滯；③傳導速度減慢。如圖18-8-3β通道呈單向阻滯，激動不能下傳而可緩慢地逆傳。激動沿α通道下傳、緩慢沿β通道逆回原處，該處已脫離了上次激動的不應期，于是激動又經α通道再次下傳如此循環不已。

環形折返激動示意圖