沙雷菌肺炎
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沙雷菌肺炎(serratia pneumonia)是由沙雷菌感染所致，多為醫(yī)院內獲得性感染，近幾年來發(fā)病率明顯增多，且耐藥菌株增多，治療困難。現已引起人們廣泛注意。
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沙雷菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
沙雷菌為腸桿菌科沙雷菌屬。1896年Lehmann和Newmann最早發(fā)現Serratia plymuthica，當時稱bacterium plymuthicca，1978年后歸于沙雷菌屬。目前分為7種：黏質沙雷菌 (Serratia marcescens)、液化沙雷菌(Serratia liquefaciens)、紅色沙雷菌(Serratia rubidaea)、Serratia ficaria、Serratia odorifera、Serratia plymuthica和Serratia fonticola，其中黏質沙雷菌是引起醫(yī)院獲得性感染的主要病原體。7種沙雷菌及主要生物型的區(qū)別見表2。
隨著DNA雜交技術的應用。近來又將液化沙雷菌分為3種：Serratia proteamaculans、Serratia grimesii 和Serratia liquefaciens。Serratia proteamaculflns又分兩個生物型：Serratia proteamaculanssubsp proteamaculans和Serratia proteamaculans subsp quinovora。Serratia grimesii和Serratia liquefaciens已從臨床標本分離出，通常無臨床意義。Serratia proteamaculans兩個亞型均從昆蟲，土壤、嚙齒動物、植物分離出，可引起肺炎，晚近又發(fā)現Serratia odorifera又可分為兩個生物型：Serratia odorifera biogroup-1和Serratia odorifera group-2，可引起醫(yī)院獲得性感染。沙雷菌現已從病人不同的臨床標本中分離出(表3)。
1.形態(tài)與染色 沙雷菌有動力，能運動，部分菌株有莢膜、鞭毛。許多菌株產生粉紅色或紅色色素。黏質沙雷菌形態(tài)上一般比其他腸道菌小，無莢膜。為革蘭染色陰性短桿菌，偶爾呈長絲狀，(0.7～1.0)×0.7cm大小。
2.培養(yǎng)與生化反應 沙雷菌對生長的培養(yǎng)基要求不高。在營養(yǎng)瓊脂、遠藤瓊脂，麥康凱瓊脂、血瓊脂平板上均可生長。黏質沙雷菌菌落圓形，略呈粗糙有黏性。在低于37℃的溫度培養(yǎng)時，鞭毛較易發(fā)育。為需氧或兼性厭氧菌。
沙雷菌能發(fā)酵葡萄糖，但只有部分菌株產生少量氣體。不發(fā)酵乳糖、衛(wèi)矛糖、阿拉伯糖、棉子糖及鼠李糖，可發(fā)酵甘露醇、水楊苷及山梨醇，對側金盞花醇及肌醇發(fā)酵力不一致。不形成吲哚，大部分菌株甲基紅反應為陰性，在氰化鉀培養(yǎng)基內生長。大部分菌株迅速液化明膠，少數為遲緩反應。具有賴氨酸和鳥氨酸脫羧酶。但不形成精氨酸雙水解酶及苯丙氨酸脫氨酶，不利用丙二酸鈉，能利用枸櫞酸鹽，VP反應陽性，在三糖鐵培養(yǎng)基上(TSI)產酸不產氣。能產生細胞外DNA酶，脂肪酶。
沙雷菌產生紅色色素，在低于37℃培養(yǎng)時，色素產生往往更豐富，但多次傳代后產生色素的能力減弱，甚至消失。1902年Kroft提取該色素并命名為“靈菌紅素”(prodigiosin)，因而黏質沙雷菌過去稱為靈桿菌。直到1960年才被Rapoport和Hollen闡明其化學結構。靈菌紅色素溶于酒精、乙醚、氯仿等有機溶劑，不溶于水。靈紅菌素是一種脂多糖，有報道它具有提高白細胞數量和消炎作用。產生色素與不產生色素菌株均可致病，可引起敗血癥、尿道及呼吸道感染，骨髓炎及術后傷口感染。
3.抗原與分型 沙雷菌有菌體“O"抗原和鞭毛“H”抗原。現已知有15種O和13種H，共46個血清型。
4.誘發(fā)因素 沙雷菌肺炎多發(fā)生在原有基礎疾病的住院病人。A11en等在Temple大學醫(yī)院觀察了135例黏質沙雷菌感染，89%病例與宿主抵抗力降低有關。凡能導致機體免疫功能損害的情況都可能成為引起感染的誘因，如各種嚴重疾病，惡性腫瘤、白血病、糖尿病、肝硬化、心衰、慢性支氣管炎、肺心病、尿毒癥及燒傷等;長期濫用類固醇激素、免疫抑制劑、損害全身免疫功能;部分有創(chuàng)性檢查和治療，如大手術，留置導尿管、靜脈插管，血液及腹膜透析等;呼吸科治療措施，如氣管插管、氣管切開、機械通氣、霧化吸入等可使沙雷菌直接吸入到肺臟。此外，長期使用廣譜抗生素及麻醉品成癮者，使沙雷菌易于呼吸道寄殖，導致感染發(fā)病的可能，特別是在新生兒、老年人及孕婦。
(二)發(fā)病機制
沙雷菌為條件致病菌。現已知沙雷菌可使家兔、馬、水牛和鹿致病，在實驗條件下可引起鼠、貓、豚鼠、倉鼠、海龜和狗生病。小白鼠實驗結果表明：LD50為1.5×106～2.6×107，加入黏蛋白(mucin)后LD50為4.7×105～5.3×107。黏蛋白似有增強毒力作用， 沙雷菌所產生的內毒素可引起機體發(fā)生病理生理改變，使肺組織壞死。并使血小板聚集，脆性增加，從而使循環(huán)中的血小板急劇減少，導致各器官出血，有時影響凝血因子產生DIC，嚴重者抑制骨髓造血功能。此外，黏質沙雷菌所產生的溶血素，蛋白酶及含鐵血黃素巨噬細胞在致病中也起重要作用，給豚鼠或小白鼠接種蛋白酶后出現肺水腫及出血，這些和人的肺炎癥狀相似。用抗蛋白酶的免疫血清可保護動物，如用蛋白酶種入家兔角膜，角膜產生炎癥壞死。蛋白酶對機體免疫功能還有破壞作用，人體中有一種α1-蛋白酶抑制劑具有增強巨噬細胞殺傷能力，而黏質沙雷菌所產生的蛋白酶可降解此種α1-蛋白酶抑制劑，當沙雷菌進入肺部后，可產生數種蛋白酶如卵磷脂酶、蛋白酶、幾丁質酶，引起吞噬細胞浸潤和組織破壞，削弱和破壞機體的免疫功能，引起原發(fā)性或繼發(fā)性沙雷菌肺炎。
沙雷菌肺炎的癥狀
1.癥狀 與一般急性細菌性肺炎相似，主要表現為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血痰或假性血痰或黃痰、呼吸困難、胸痛。但對于醫(yī)院獲得性感染及原有肺部感染疾病的繼發(fā)性沙雷菌肺炎者，則癥狀不典型，可因原發(fā)病癥狀掩蓋了肺炎癥狀，同時發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰可是原發(fā)病癥狀。但這時病人往往有病情加劇，可出現呼吸衰竭，心衰或突發(fā)性的高熱、咳黃膿痰增多。
2.體征 雙肺可聞及干濕性啰音，當肺葉或肺段出現實變時，可有相應肺段、肺葉的語顫增強，叩濁、可聞及支氣管呼吸音。危重病人可能有呼吸急促、發(fā)紺及休克等。
臨床上對于有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰血痰或假咯血、胸痛，雙下肺有濕啰音或支氣管呼吸音，胸片示局灶性支氣管肺炎或彌漫性浸潤病灶，并有小膿腫，痰涂片有大量革蘭陰性桿菌，外周血白細胞和中性粒細胞增多，特別是對于50歲以上老年人，或應用激素、免疫抑制劑，霧化吸入和機械通氣治療者，應考慮本病可能，但臨床上有時沙雷菌肺炎表現不典型，尤其在嚴重原發(fā)病基礎上發(fā)病者，因此，凡在原發(fā)病過程中發(fā)生高熱，咳大量膿痰或白黏痰，胸片出現新的浸潤陰影或原有病灶擴大，外周血白細胞增多，痰涂片示大量革蘭陰性桿菌，也應考慮本菌肺炎可能。應多次查痰，血或胸腔積液等培養(yǎng)，必要時行直接獲取下呼吸道分泌物培養(yǎng)，凡連續(xù)2次或2次以上痰培養(yǎng)出沙雷菌;或痰和血或胸腔積液均培養(yǎng)出沙雷菌;或直接下呼吸道分泌物培養(yǎng)出沙雷菌并除外污染;或生前痰培養(yǎng)與死后尸解從肺臟分離出沙雷菌，結合上述臨床表現及胸片結果可以確診。不能單憑一次痰培養(yǎng)沙雷菌生長就診為本病，因有可能為上呼吸道寄殖，因此沙雷菌肺炎的診斷要依據臨床表現、胸片和病原學結果綜合確定。
沙雷菌肺炎的診斷
沙雷菌肺炎的檢查化驗
1.常規(guī)檢查
(2)痰液檢查常規(guī)涂片革蘭染色，可見大量革蘭陰性桿菌。
(3)嚴重病例常有低氧血癥，部分病人可伴高碳酸血癥，可有不同程度酸堿失衡。
2.病原學檢查
(1)血培養(yǎng)：由于沙雷菌肺炎常為菌血癥性，如能抓住時機抽血培養(yǎng)，可發(fā)現沙雷菌生長。一般血源性沙雷菌肺炎血培養(yǎng)陽性率高。
(2)痰液細菌培養(yǎng)：此法簡單、方便、病人易接受。但易被上呼吸道寄殖菌的污染。因此，要求標本為來自肺深部，并先進行清洗和勻化定量檢查后送培養(yǎng)，以提高準確性。
(3)直接采集下呼吸道分泌物培養(yǎng)：直接采取下呼吸道分泌物，可減少上呼吸道菌群的污染，結果較準確，但有創(chuàng)傷性，需一定條件，臨床上可根據各種方法的優(yōu)缺點及醫(yī)院條件和操作者的技術水平選用下列方法之一，特別是對于醫(yī)院內獲得性沙雷菌肺炎者，常用的檢查方法有：
①經環(huán)甲膜穿刺插入無菌細塑料導管，抽吸下呼吸道分泌物，由于不經口鼻咽腔，減少了咽部細菌的污染，但有一定的創(chuàng)傷性。
②在X線胸透定位下，經胸壁穿刺抽吸肺部炎癥浸潤陰影部位的肺組織和分泌物，完全避免了上呼吸道污染，但創(chuàng)傷性較大，出血及氣胸等并發(fā)癥可達20%。
③經纖維支氣管鏡抽吸分泌物，是一較安全的檢查方法，但需一定設備，且操作者要有一定技術水平。
(4)其他體液培養(yǎng)：中段尿細菌培養(yǎng)、骨髓細菌培養(yǎng)、和胸腔積液培養(yǎng)可發(fā)現沙雷菌生長。
經上述各種體液培養(yǎng)，可得到沙雷菌的陽性結果，為指導治療，應在培養(yǎng)出細菌時加做藥敏試驗，對于混合感染者可同時培養(yǎng)出其他細菌。
胸部X線表現：雙肺紋理增強，特征性表現為局灶性斑片狀支氣管肺炎，彌漫性斑片狀兩肺浸潤，多為中下肺野，小葉或小結節(jié)狀肺浸潤，肺葉或肺段實變，可有直徑<1cm的小膿腫，還可有胸膜增厚，胸腔積液。
沙雷菌肺炎的鑒別診斷
沙雷菌肺炎的發(fā)病條件、臨床表現及X線表現與其他革蘭陰性桿菌肺炎均相似，如克雷伯菌肺炎，銅綠假單胞菌肺炎、變形桿菌肺炎、枸櫞酸桿菌肺炎、摩根摩根菌肺炎，臨床上常難以區(qū)別，特別是醫(yī)院獲得性感染時，臨床上無典型的特征表現，因此，應多次查痰、血和胸腔積液等培養(yǎng)，以利它們之間的區(qū)別。
沙雷菌肺炎的并發(fā)癥
常為菌血癥性肺炎，如治療不及時可出現敗血癥、胸膜炎、膿胸、感染性休克、腎衰竭等并發(fā)癥，這時往往病情惡化，并有相應并發(fā)癥的表現。
沙雷菌肺炎的預防和治療方法
治療原則是：使用敏感抗生素，促進痰液引流保持呼吸道通暢糾正缺氧，保護心、腎肝功能，加強營養(yǎng)支持及原發(fā)病和并發(fā)癥治療。
預后： 本病預后較差，有下列表現者提示預后不良：年齡在75歲以上，血小板≤10萬，休克，膽紅素升高，伴其他革蘭陽性或陰性菌混合感染者。
沙雷菌肺炎的護理
預防： 積極治療原發(fā)病，增強機體的抵抗力，嚴格各種消毒制度和無菌操作。對易感病人要加強護理，隔離治療寄殖和感染病人，防止交叉感染，嚴格掌握抗生素，皮質激素應用指征。
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