普通外科/胃癌的外科治療

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普通外科學

潰瘍病及并發癥和胃癌的外科治療
- 潰瘍病的外科治療
- 潰瘍病的并發癥
- 胃癌的外科治療

胃癌的治療到目前為止，效果仍不夠滿意。這一方面由于胃癌發病原因尚不清楚，不能在其發病前加以預防；另一方面是多數病例確診時已屬中、晚期病人，療效自然欠佳。因此早期診斷仍是提高胃癌治療效果的關鍵。

一、手術治療

為目前治療胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈進展期胃癌的手段。因此對胃癌的手術治療應采取積極態度，只要病人全身情況允可無明確的遠處轉移時均應施行剖腹手術。

（一）各種手術的選擇

1．即將胃癌的原發病灶，連同部分組織及其相應的區域淋巴結一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。又因其區域淋巴結清除的范圍不同，而分為不同的四種根治術：未將第一站淋巴結完全清除的稱R。術式：將第一站淋巴結完全清除為R₁術式，同樣清除全部第二站或第三站淋巴的，稱為R₂或R₃術式，又可根據淋巴結轉移程度與淋巴結清除范圍的關系，區分為絕對根治與相對根治二種，絕對根治是指淋巴結清除超越轉移淋巴結第一站以上，如第一站淋巴結有轉移，施行R₂或R₃根治，即謂絕對根治。如僅作R₁手術，雖然臨床上也無殘存轉移淋巴結，但只能認為是相對根治。

一般根治性胃大部切除的范圍，應包括原發病灶在內的胃近側或遠側的2／3～3／4、全部大小網膜、肝胃和胃結腸韌帶及結腸系膜前葉、十二指腸第一部分以及胃的區域淋巴結。有時胃體癌為了清除賁門旁、脾門、脾動脈周圍淋巴結，須行全胃及胰體、尾與脾臟一并切除的擴大根治術。癌腫累及橫結腸或肝臟左葉等鄰近臟器時，也可作連同該受累臟器的根治性聯合切除術。

由于擴大根治術的手術死亡率和術后并發癥的發生率高，所以應嚴格掌握手術適應證，如無選擇的將全部胃癌均施行擴大根治術，并不能提高胃癌的生存率。一般認為胃體部癌、彌漫浸潤性癌及已有第二站淋巴結轉移的胃竇部原則上應作擴大根治術。

關于早期胃癌的手術問題，以往均主張作R₂術式。近年來。隨著早期胃癌病例的不斷增多，手術經驗的日益豐富，積累了較多的臨床資料。發現單發病變的早期胃癌其生存率不但顯著地較多發病變為高，而且全部病例的復發率也較低，僅2．8％，且絕大多數的復發病例均是病變侵入粘膜下層伴有淋巴轉移的早期胃癌。另外其復發的形式也多是血行轉移至肺及肝。另一值得注意的是不論癌腫是否已侵入粘膜下層的單發病變，三種不同的手術方式――R₀、R₁、R₂的生存率無甚差異，所以認為早期胃癌的手術方式，粘膜內癌應作R₁術式，粘膜下癌作R₂手術；小于2厘米的息肉狀粘膜內癌，作癌腫局部切除或R₀術式已完全足夠。

2．姑息性切除對姑息性切除也存著在不同意見。一種意見認為姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解癥狀，而不能延長生命。因此，剖腹發現癌腫不能根治時，如無上述并發癥者即放棄切除手術。多數認為，有不少手術時認為是姑息切除的胃癌病人術后存活5年以上，甚至5年生存率可達11％左右。國內統計胃癌姑息性切除生存率達11．7％。在各種不同原因作姑息切除病例中，以切端殘留癌的療效最佳，其次為胃周圍浸潤，再次為殘留轉移淋巴結與肝轉移，而以腹膜種植為最差。因此，對癌腫切除應采取積極態度，更不要輕易的將某些可根治病例作一簡單的姑息切除，使某些病人失去治愈的機會。所以，即使已有超出根治切除范圍的轉移，只要患者全身情況許可，癌腫局部可能切除時，仍應積極爭取姑息性胃部分切除術。至于姑息全胃切除則一般不主張，因為死亡率和并發癥發生率均較高。

3．短路手術如癌腫不能切除而有幽門梗阻可作胃空腸吻合術，解除梗阻，使病人能夠進食以改善全身營養狀況及創造條件接受其他藥物治療。

（二）術前準備

胃癌患者一般情況較差，術前爭取在短期內給予改善，以期提高對手術的耐受力。晚期胃癌病人常有脫水、貧血、營養不良。幽門梗阻和胃內潴留的現象，所以術前均應進行適當準備，給予少量多次輸血、血漿等，以糾正貧血和低蛋白癥。胃癌并發幽門梗阻者常有水電解質紊亂，應給糾正。術前三天開始每晚用溫鹽水洗胃以減輕炎癥和粘膜水腫，對術后胃腸吻合口的愈合及預防傷口感染均有幫助。對老年患者，術前應特別注意檢查心肺功能情況。在胃體或胃大彎側癌腫，估計有切除部分橫結腸可能時，術前應作好腸道準備。

二、其他治療方法

胃癌的治療雖以手術治療為主，但對進展期胃癌的療效并不令人滿意，早期胃癌的手術療效雖較好，但對某些病例也可采取非手術的方法治愈，因此應積極探索其他治療方法。以及以手術治療為主的綜合治療方案，以提高療效。

（一）早期胃癌的內窺鏡下治療

由于內窺鏡技術不斷發展，以及人們對早期胃癌的認識日益深化，發現病變小于2厘米，浸潤僅及粘膜的早期胃癌顯著增加，使某些類型的早期胃癌在內窺鏡下進行治療成為可能，目前使用的方法有兩種，一是對某些隆起性病變作息肉切除術，另一種方法用激光治療，一般用氬染料及血卟啉。

從理論上講，早期胃癌的根治性內窺鏡下治療，須具備兩個條件，一是腫瘤無淋巴及遠處轉移，另是能將癌組織完全消滅。從分析統計大量的有關早期胃癌的資料后，認為適于作局部治療的早期胃癌如下。

1．絕對指證 ①灶性癌；②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌；③小于2厘米的胃炎樣早期胃癌（均無淋巴結轉移）。

2 ．相對指證 ①估計淋巴轉移率極低的早期胃癌，如微小癌或不論大小的胃炎樣早期胃癌；此型癌的淋巴轉移率僅1．7％；②拒絕手術者或不宜作手術的早期胃癌。

由于內窺鏡下肉眼觀察病變可能會產生誤差，在檢查切除標本時（激光治療無法收集標本），如發現病變是廣基性，或已浸泣至粘膜下層，或切緣距腫瘤不及5毫米時，則需再作胃大部切除術。反之，則被認為根治性內窺鏡下切除術，而勿需再作任何手術。

（二）化學藥物治療

化學藥物治療胃癌，多用于胃癌術后的輔助治療或不能手術的晚期胃癌。但是，雖然近年來從新藥研制，不論藥物的各種組合，或給藥途徑等都進行了不少工作，迄今尚無一被大家所公認的最佳治療方案。有資料統計單純手術的治療及手術＋化學藥物治療兩組病例，結論是兩組的療效并無差異。因而胃癌的化學藥物治療仍是有待深入研究的課題。

目前臨床上一般認為較好的化學藥物治療方案有：FAM方案（氟脲嘧啶、阿霉素、絲裂霉毒）。MFC方案（絲裂霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷）。也可長期口服呋喃氟脲嘧啶。

（三）放射治療

胃癌細胞對放射治療并不敏感，而正常的胃腸道粘膜上皮細胞又易被放射線損傷。因而照射劑量就有一定限制，目前尚不易對胃癌進行單獨的放射治療。但放射治療作為胃癌術前或術中的輔助治療，有一定價值。術前放射治療可以減少由于手術操作而引起的癌腫擴散和轉移，也可以使腫瘤易于切除而提高切除率。并能提高ⅡⅢ期胃癌的療效10％左右，照射劑量一般須3000～4000rad。而在術中胃切除后胃腸吻合前，作一次性較大劑量的照射可以消滅切除后殘留于照射野內的癌細胞。這些均是值得探索的綜合治療方案。

（四）中藥治療

目前多數是配合手術或化療進行綜合治療。可以減少化療的副作用和增強機體的抗病能力。根據患者具體情況辯證論治。以清熱解毒、祛瘀散結，實則攻之，虛則補之，為治療原則。常用的中草藥有半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、腫節風等對胃癌有一定療效。