普通外科/潰瘍病大出血

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普通外科學(xué)

潰瘍病及并發(fā)癥和胃癌的外科治療
- 潰瘍病的并發(fā)癥
  - 潰瘍病急性穿孔
  - 潰瘍病大出血
  - 幽門梗阻

潰瘍病大出血系指那種大量嘔血或柏油樣大便，血紅蛋白值明顯下降，以致發(fā)生休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。因此，不包括那些小量出血或檢查大便時(shí)發(fā)現(xiàn)隱血的情況。

（一）病因病理

潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果，大多為中等動(dòng)脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃右、左動(dòng)脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支。血管的側(cè)壁破裂較之?dāng)喽顺鲅灰鬃孕?a href="/w/%E6%AD%A2%E8%A1%80" title="止血">止血。有時(shí)由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。

（二）臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史，約10～15％潰瘍病大出血患者，在出血前無潰瘍病癥狀。一旦大出血患者都會(huì)出現(xiàn)如下征象。

1．柏油樣便與嘔血　多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時(shí)發(fā)生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。

2．休克當(dāng)失血量在400毫升時(shí)，出現(xiàn)休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正?；蛏愿?。當(dāng)失血在800毫升時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)快，呼吸淺促、血壓下降。

3．貧血大量出血，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復(fù)測(cè)定，反復(fù)測(cè)定可以顯示出血的嚴(yán)重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已停止，并能得知治療的效果是否良好。

4．其他癥狀潰瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時(shí)伴有潰瘍穿孔。

（三）診斷和鑒別診斷

有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時(shí)伴有腹痛的病人,應(yīng)考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動(dòng)脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別（表2-5）。

表2-5 各種上消化道出血的鑒別

出血原因	臨床癥狀	特殊檢查	出血特點(diǎn)
胃十二指腸出血	有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋）	X線鋇餐造影或胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)潰瘍	多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多為少量或中量出血
門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血	有血吸蟲病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染	全血、尤其是血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張	多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后
胃癌出血	在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊	鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌	嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血
膽道出血	可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血,出血時(shí)可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無	肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)	多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點(diǎn)，一個(gè)周期約10～20天。

（四）治療

潰瘍病大出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補(bǔ)液，冷生理鹽水洗胃，內(nèi)窺鏡下注射腎上腺素，激光凝固或選擇性動(dòng)脈注射血管收縮劑等治療，出血可以停止。但也有約5～10％病人出血仍繼續(xù)。如有下列情況，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

1．急性大出血，伴有休克現(xiàn)象者，多系較大的血管出血，難以自行止血。

2．在6～8小時(shí)內(nèi)輸入血液600～1000毫升后情況不見好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者。

3．不久前曾發(fā)生類似的大出血者。

4．正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者，表示潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療不易止血。

5．年齡在50歲以上或有動(dòng)脈硬化者，估計(jì)出血難以自行止血。

6．大出血合并穿孔或幽門梗阻。

需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)積極輸血，抗休克等，最好爭(zhēng)取在出血24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，效果較好，若拖延到病情十分危險(xiǎn)時(shí)再手術(shù)則死亡率較高。老年患者應(yīng)爭(zhēng)取較早手術(shù)治療。

手術(shù)治療：國(guó)內(nèi)普遍采用包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切術(shù)，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治療潰瘍病，為一理想的手術(shù)方法。在切除潰瘍有困難應(yīng)予曠置，但要貫穿結(jié)扎潰瘍底出血?jiǎng)用}或其主干。在病人病情危重，不允許作胃大部切除時(shí)，可采取單純貫穿結(jié)扎止血法。近年來有人對(duì)十二指腸潰瘍出血，在貫穿結(jié)扎潰瘍出血處理，再施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)。