慢性蝶竇炎
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疾病名稱：慢性蝶竇炎
藥物療法：負(fù)壓置換術(shù)；麻黃素；抗生素；皮質(zhì)類固醇；酶制劑；蝶竇沖洗法；蝶竇開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)；蝶竇前壁鑿開(kāi)術(shù)
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是否罕見(jiàn)鼻病
過(guò)去認(rèn)為蝶竇炎是罕見(jiàn)鼻病。據(jù)劉君謙（1958）660例鼻竇X線片觀察，單獨(dú)慢性蝶竇炎者只有6例，占0.9％。由于蝶竇位置較深，鼻鏡檢查照明不足，看不到其開(kāi)口情況，再加蝶竇炎的癥狀不明確，因而認(rèn)為蝶竇炎的發(fā)病率是最低的。近年來(lái)由于冷光源鼻內(nèi)窺鏡的問(wèn)世，可以利用各種視角，以提高其鼻內(nèi)各處的照明度和可見(jiàn)度，克服了視野的限制，因而慢性蝶竇炎的發(fā)病率也明顯提高。據(jù)趙綽然等資料（1988），在700例常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡檢查中，蝶竇炎者58例，占8.3％。
診斷方法
一.保守療法 負(fù)壓置換術(shù)效果尚好，可在1%麻黃素液中加適量抗生素、皮質(zhì)類固醇、酶制劑等。
二.手術(shù)療法
1.蝶竇沖洗法 適用于慢性蝶竇炎，經(jīng)保守療法效果不佳，檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇口有堵塞，引流不暢，癥狀顯著者。
（1）鼻腔粘膜以1%地卡因（加0.1%腎上腺素）行表面麻醉，然后將長(zhǎng)鼻鏡置于中鼻甲與鼻中隔之間，把鼻中甲推向外側(cè)，擴(kuò)寬嗅裂。
（2）用有刻度、前端稍有彎度的導(dǎo)管，經(jīng)鼻腔嗅裂斜向上插入抵達(dá)篩板，由前向后移動(dòng)，直達(dá)蝶竇前壁。當(dāng)導(dǎo)管恰好在中鼻甲下緣的中心與中鼻甲相交叉時(shí)，導(dǎo)管即可進(jìn)入蝶竇的開(kāi)口。選用30度視角的內(nèi)窺鏡引導(dǎo)，可以在明視下將導(dǎo)管插入蝶竇口內(nèi)。
（3）將注射器吸滿無(wú)菌生理鹽水，連接導(dǎo)管先行抽吸，確定有膿液后，囑患者低頭，捧住彎盤，再予沖洗。蝶竇盲目穿刺沖洗有危險(xiǎn)性，不宜使用。
2.蝶竇開(kāi)口擴(kuò)大術(shù) 適用于用上法沖洗蝶竇有困難者。
（1）局部麻醉同上。將中鼻甲推向外側(cè)，暴露蝶竇前壁，必要時(shí)切除中鼻甲后部以擴(kuò)大視野。
（2）將篩竇鉤狀刀伸入蝶竇口內(nèi)，使該口外側(cè)骨壁破碎，然后放入轉(zhuǎn)頭蝶竇咬骨鉗，擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口，取出碎骨片，若辨明竇內(nèi)確有息肉可以取出，但需注意勿損傷蝶竇外側(cè)壁和上壁，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
3.蝶竇前壁鑿開(kāi)術(shù) 適用于慢性蝶竇炎，以上述療法無(wú)效，或并發(fā)球后視神經(jīng)炎及顱內(nèi)感染時(shí)。有下列幾種手術(shù)進(jìn)路：
（1）鼻中隔進(jìn)路 鼻中隔雙側(cè)表面麻醉，按鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)，行一側(cè)粘膜切口。剝離粘骨膜擴(kuò)大范圍，直達(dá)蝶竇前壁。切開(kāi)鼻中隔軟骨并剝離對(duì)側(cè)粘骨膜，向后上方達(dá)蝶竇前壁。切除鼻中隔方形軟骨及篩骨垂直板，顯露蝶竇喙部，向兩旁剝離蝶竇前壁粘膜，使前壁得到充分暴露。用骨鑿和咬骨鉗去除蝶竇前壁，進(jìn)入蝶竇，使蝶竇得到足夠的開(kāi)放和引流。手術(shù)結(jié)束時(shí)將雙側(cè)鼻中隔粘骨膜對(duì)攏，填塞雙側(cè)鼻腔，次日抽出填塞物。
（2）鼻內(nèi)篩竇進(jìn)路 適用于慢性蝶篩竇炎。方法同鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)。在開(kāi)放前組和后組篩竇氣房之后，繼續(xù)向后探查即可發(fā)現(xiàn)蝶竇前壁。蝶竇前壁可分成兩部，即篩房部（外側(cè)被篩房遮住的一部分）及鼻腔部（露在鼻腔的內(nèi)側(cè)部分）。篩房部與鼻腔部的面積比例約為5：3，打開(kāi)蝶竇前壁并無(wú)困難。
（3）鼻外篩竇進(jìn)路 適用于霉菌性多發(fā)性鼻竇炎，需要廣泛探查，以及疑有顱內(nèi)或眶內(nèi)感染者。對(duì)于一般單發(fā)性蝶竇炎，無(wú)此必要。
（4）上頜竇進(jìn)路 適用于慢性蝶篩竇炎兼有慢性上頜竇炎的患者（見(jiàn)De Lima手術(shù)治療慢性篩竇炎）。
（5）功能性鼻窺鏡篩竇進(jìn)路 此項(xiàng)新技術(shù)已在國(guó)內(nèi)開(kāi)展，因照明度和可見(jiàn)度比傳統(tǒng)方法提高，手術(shù)成功率也大為改進(jìn)（見(jiàn)慢性篩竇炎的手術(shù)治療）。
病因?qū)W理
與慢性篩竇炎相同。
病理改變
據(jù)58例鼻內(nèi)窺鏡檢查，單發(fā)的蝶竇炎占34%，與后組篩竇炎并存者占14%，與前組鼻竇炎并存者占19%，全鼻竇炎者占33%。
臨床表現(xiàn)
本病患者有一部分無(wú)任何主訴癥狀或癥狀不顯著。仔細(xì)詢問(wèn)可有下列癥狀：
1.頭痛 常位于眼球之后，以頭頂、枕部為甚，夜間或飲酒后加劇。
2.反射性神經(jīng)痛 可有面痛、牙痛、乳突、頸部、肩背等處神經(jīng)痛。
4.頭暈 步履不穩(wěn)，左右搖擺，但無(wú)定向偏斜，與耳性眩暈不同。
5.后鼻滴涕 可在低頭時(shí)或頭位變動(dòng)時(shí)有膿性分泌物自后鼻孔流至咽部，吐出后癥狀暫時(shí)緩解。
檢查 傳統(tǒng)檢查方法是在鼻腔表面麻醉后，將長(zhǎng)鼻鏡伸入鼻腔，向外推開(kāi)中鼻甲，有時(shí)可見(jiàn)蝶竇口有膿性分泌物，嗅裂亦有膿液，蝶篩隱窩粘膜充血，咽后壁粘膜充血增厚，可見(jiàn)后鼻孔處有膿液。但因照明度較差，不易觀察。
纖維光導(dǎo)鼻內(nèi)窺鏡檢查，可見(jiàn)上鼻道和蝶篩隱窩處粘膜水腫，息肉樣變，并有膿性分泌物，蝶竇口處可能有息肉阻塞，收縮后可見(jiàn)粘膜充血和膿性分泌物。因?yàn)榇朔梢?jiàn)度高，病變不難發(fā)現(xiàn)。
檢查診斷
1.X線鼻額位可見(jiàn)篩竇陰影模糊和病變范圍。
2.CT冠狀面掃描可見(jiàn)篩竇粘膜增厚及篩頂有無(wú)骨質(zhì)破壞，軸位掃描可見(jiàn)病變前后范圍及紙樣板有無(wú)缺損或骨質(zhì)破壞。
3.試驗(yàn)穿刺先用含1‰腎上腺的1%的卡因棉片使中鼻道收縮，并行粘膜表面麻醉，再用5號(hào)長(zhǎng)針頭刺入篩泡，注入少量滅菌生理鹽水，抽出，檢查是否混濁，也可做細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)。此法有一定難度和危險(xiǎn)性，須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。
并發(fā)癥狀
常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥 上述各種蝶竇手術(shù)，如果按常規(guī)要領(lǐng)操作，不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵問(wèn)題是不要在蝶竇內(nèi)鉗取病變組織。因?yàn)榈兩媳跒?a href="/w/%E7%A1%AC%E8%84%91%E8%86%9C" title="硬腦膜">硬腦膜和腦下垂體，蝶竇側(cè)壁與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇和上頜神經(jīng)關(guān)系密切。神經(jīng)血管附著于蝶竇側(cè)壁顱腔內(nèi)，在骨壁上形成壓跡，并突入蝶竇腔內(nèi)形成隆起。有時(shí)隆起處骨壁菲薄甚至缺如，如果術(shù)中鉗取側(cè)壁病變組織，勢(shì)必釀成災(zāi)難性的后果。據(jù)許瘐、王繼群（1994）發(fā)表的50例測(cè)量資料，視神經(jīng)管隆起骨壁缺損占2%，頸內(nèi)動(dòng)脈隆起骨壁缺損占4%。視神經(jīng)管位蝶竇側(cè)壁的最上方，自后向前走行。頸內(nèi)動(dòng)脈管位于視神經(jīng)管的下方，自前向后下方呈曲線走行，術(shù)中最易受損。翼管在蝶竇下壁外側(cè)，周圍骨壁較厚，因而術(shù)中不易損傷翼管神經(jīng)。
1.腦脊液鼻漏 蝶竇頂壁靠近后組篩房處骨板菲薄，若術(shù)中損傷硬腦膜可有腦脊液流出，腦脊液清徹透明，若混有血液，則滴在布上可見(jiàn)浸潤(rùn)處中央為紅色血塊，其周圍為無(wú)色潤(rùn)圈，化驗(yàn)表明蛋白含量在20mg/L以下，葡萄糖含量在30mg以上。治療方法是在鼻內(nèi)窺鏡下找到瘺孔，并用小塊肌肉和筋膜填塞。蝶竇可用碘仿紗條填塞。患者回病房后取半坐位，禁擤鼻，限制水分輸入量，選用容易通過(guò)血腦屏障的廣譜抗生素預(yù)防感染。碘仿紗條可在術(shù)后1～2周抽出。以后需密切觀察有無(wú)腦膜炎腦膿腫的征兆，并應(yīng)予以及時(shí)處理。
2.視神經(jīng)損傷 視神經(jīng)位于蝶竇頂壁與外側(cè)壁交角處，即外側(cè)壁最上部。手術(shù)器械觸及視神經(jīng)時(shí)，患者可有閃光感，應(yīng)立刻停止手術(shù)并檢查視力。蝶竇腔不需填塞，以免視神經(jīng)受壓。術(shù)后注射氟美松5mg/kg，共3日。檢查視力，若視力繼續(xù)下降，可爭(zhēng)取行視神經(jīng)管減壓術(shù)。
3.頸內(nèi)動(dòng)脈破裂 蝶竇手術(shù)中，突然出現(xiàn)噴射狀大出血，必定是頸內(nèi)動(dòng)脈破裂，應(yīng)立即用碘仿紗條填塞壓迫蝶竇側(cè)壁，停止手術(shù)，將病人送回病房輸血，兩周后將碘仿紗條慢慢抽出。若仍出血，需另行壓迫填塞或用可脫性氣囊經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管在透視下栓塞破裂的頸內(nèi)動(dòng)脈。
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