急診醫學/溶血性鏈球菌和肺炎球菌

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急診醫學

內科急診常見感染性疾病的診斷和治療
- 細菌感染性疾病
  - 革蘭陽性菌感染
    - 葡萄球菌
    - 溶血性鏈球菌和肺炎球菌
    - 白喉桿菌

二者均為G（⁺）球菌，鏈球菌根據溶血能力可分甲型溶血性鏈球菌（又稱草綠色鏈球菌），乙型溶血性鏈球菌和丙型鏈球菌。丙型不溶血。Lancefield根據抗原結構將乙型溶血性鏈球菌又分為A～T18個族，每個族又因表面抗原不同可分多個不同型，以A族對人致病的多，可引起扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染、腎小球腎炎及風濕熱等。

肺炎球菌過去稱肺炎雙球菌，其外面的多糖莢膜層，可保護細菌免受機體吞噬細胞的吞噬和體液中一些殺菌因素的影響。因此，有莢膜的肺炎球菌有毒力和致病性，失去莢膜則毒力減低或喪失。肺炎球菌可引起肺炎，胸膜炎等。近年來由于抗生素的應用，典型的大葉肺炎已少見。

（一）急性扁桃體炎是由溶血性鏈球菌引起的急性感染，亦可由肺炎球菌或葡萄球菌引起。發病以冬、春季多見，易感者為20歲以下的青年和兒童。由于病原菌種類多，故常可反覆發作。

1．臨床表現發冷、發熱、咽痛、吞咽時加重，伴頭痛、惡心、全身不適等。檢查雙側扁桃體充血、腫大并有黃白色滲出物，有時在扁桃體表面融合成片易拭去。頸及頜下淋巴結常腫大，有壓痛。恢復期有并發風濕熱及腎炎的可能。

2．實驗室檢查　血白細胞增多，中性粒細胞也增高，尿中有少量蛋白及管型。咽拭子培養有溶血性鏈球菌。抗鏈球菌溶血素“O”在恢復期較急性期明顯升高。

3．診斷根據癥狀和體征診斷一般無困難，但需和咽白喉、傳染性單核細胞增多癥鑒別。前者起病緩，熱度稍低，扁桃體及咽部假膜呈灰白色不易拭去，剝離時有出血，咽拭子涂片及培養有助區別。后者病因系EBV（Epstein-Barr virus）或CMV（巨細胞病毒），發熱持續時間較長，全身淋巴結腫大，以頸及頜下為顯著，咽部扁桃體充血腫大，咽痛顯著，很少有膿性滲出物，對抗生素治療無反應，周圍血象有異型淋巴細胞增多，嗜異型凝集試驗陽性。

（二）猩紅熱一年四季均可發病，但以冬、春季較多。主要由呼吸道傳播，兒童多見。鏈球菌侵入咽喉部或扁桃體引起局部炎癥，亦可形成扁桃體周圍膿腫。該菌產生的紅斑毒素由局部進入血循環引起發熱，全身癥狀及皮疹，亦可引起內臟間質的血管周圍炎致心肌及腎出現炎變。有些病人在溶血性鏈球菌感染后2～3周，出現心、腎、關節滑膜處非化膿性炎癥，臨床出現急性腎小球腎炎、風濕熱及多發關節炎，目前認為這是一種變態反應性疾病。

1．臨床表現　一般經2～4天潛伏期，起病急，有發熱、咽痛、頭痛，24h后全身皮膚出現充血性皮疹，從頸面部開始延及上胸、四肢。典型的皮疹為充血的基礎上有針頭大小稍隆起的丘疹，捫之有細砂樣感覺。皮膚皺折處皮疹密集形成帕氏線（Pastia線），口周皮膚蒼白。出疹后2～3天，有草莓樣舌，頸及頜下淋巴結腫大有壓痛。約經3～4天皮疹出齊后開始退熱。一周自先于面頸部皮膚脫屑，皮疹嚴重處有大片脫皮。

2．實驗室檢查血白細胞及中性粒細胞增多，尿中有少量蛋白、紅細胞及管型。咽拭子培養及涂片可見革蘭陽性鏈球菌。

3．診斷根據臨床表現一般不太困難，有時需和風疹、麻疹及藥物疹相鑒別。風疹耳后及枕部淋巴結腫大且血白細胞減少，臨床癥狀相對較輕。麻疹出疹是第4天，為斑丘疹，疹間皮膚正常，有科波力克斑。而藥物疹常有用藥史，停藥后皮疹好轉。

（三）肺部感染最常見的肺炎是由肺炎球菌引起的，該菌外面有一高分子多糖聚合體莢膜，有特異性及抗原性。莢膜保護細菌不被吞噬，又能促使細菌在體內繁殖致病。約30～70%的健康人鼻咽部帶此菌。機體受病毒感染引起上感或受寒、疲勞、饑餓、酒后全身抵抗力減弱，使白細胞吞噬作用和免疫反應削弱，肺炎球菌乘機侵入肺泡導致發病。自青霉素等問世以來，典型的大葉肺炎已少見。

1．臨床表現起病急，常見寒戰、高熱、咳嗽、胸痛、咳血痰或鐵銹色痰，體溫呈弛張或稽留熱，伴頭痛、全身肌肉酸痛，呼吸急促。如病變范圍廣，可有缺氧發紺的表現，有時炎癥在右下肺，涉及橫膈，可表現右上腹痛。體檢見口唇周圍有單純皰疹，肺部可發現局部叩濁，語顫增強，支氣管呼吸音及濕啰音，偶有合并胸膜炎、胸腔積液的體征。

2．實驗室檢查　血白細胞及中性粒細胞顯著增加，痰涂片革蘭染色可見陽性球菌，痰或血培養陽性，有肺炎球菌。胸透或胸片可見肺野片狀陰影或伴有胸腔積液。

3．診斷　結合臨床表現及胸片等可以確診為肺炎。但病原菌須經痰涂片或培養確立，因為不同菌引起的肺炎臨床表現相似。

（四）化膿性腦膜炎常見繼發于肺炎、中耳炎及顱外傷，以肺炎球菌多見，亦有金葡菌、流感桿菌、腦膜炎球菌等引起。多數有敗血癥、細菌由原發病灶經血循環侵入腦膜，顱外傷時可由創傷或鼻咽部骨折處侵入腦膜。

1．臨床表現病情重篤，毒血癥癥狀明顯，寒戰、高熱外，頭痛顯著，伴惡心、噴射樣嘔吐，神志模糊或譫妄昏迷。體檢有腦膜刺激征。為明確診斷需作腰椎穿刺，如臨床頭痛劇烈，估計顱內壓很高時，為避免腰穿過程中出現腦疝，宜先用20%甘露醇250ml靜注（30min內注完）脫水后再穿刺。

2．實驗室檢查　血白細胞和中性粒細胞升高明顯，可有核左移及中毒性顆粒。腦脊液混濁，白細胞明顯增多，以多核白細胞為主；腦脊液生化檢查糖明顯降低，氯化物稍低，蛋白增高；涂片可見白細胞內、外均有革蘭陽性球菌，腦脊液培養可發現肺炎球菌。

3．診斷　主要根據病史及臨床表現，腦脊液的各項檢查有助于和病毒性、結核性腦膜炎相鑒別。

（五）敗血癥　不如金葡菌敗血癥多見，臨床表現等均與之相似，僅血培養病原菌不同。

（六）溶血性鏈球菌和肺炎球菌感染的治療除了臥床休息和進行呼吸道隔離外，其對癥治療和葡萄球菌感染相似。有膿腫亦要切開引流；要輸液，糾正酸中毒、電解質紊亂等；應給以吸氧；用濕化法幫助排痰等。抗生素治療仍以青霉素G為治療溶血性鏈球菌及肺炎球菌的首選，因為至今這兩種菌的耐藥菌株還不多。急性扁桃體炎和輕型猩紅熱，可用青霉素G80萬u，肌注2～3次/d；如對青霉素過敏可改用口服紅霉素0.9～1.2g/d，分次口服。重型猩紅熱，可用青霉素G400～800萬u/d，分次靜脈滴注（每100ml液體內加120萬～240萬u）；如青霉素過敏可用紅霉素1.2～1.5g/d,分次靜脈滴注(每500ml液體內加0.3～0.6g)。敗血癥及化膿性腦膜炎等嚴重感染者可用下面方案:①青霉素G1200萬～2400萬u/d,分次靜脈滴注。加鏈霉素0.5g,肌注,2次/d；或慶大8萬u,肌注,2～3次/d；或丁胺卡那0.2g,肌注,2次/d。②如患者年老或腎功能稍差者,用青霉素G,劑量同上,加氯霉素1g/d,分次靜脈滴注(500ml內加0.5g)。③如細菌藥敏對青霉素G耐藥，可用頭孢噻吩或頭孢唑啉4～6g/d，分次靜脈滴注，并加用一種氨基糖甙類。④如對青霉素及頭孢菌素均過敏，可用紅霉素1.2～1.5g/d和氯霉素1～1.5g/d,分次靜脈滴注。⑤重癥腦膜炎患者白細胞低于1×10⁹/L,而腎功能差者,可用青霉素G120萬～240萬u,每2h一次靜脈滴注,目的維持血和腦脊液的有效藥物濃度。⑥個別對上述各方案均無顯效時，可考慮用頭孢呋肟(Cefuroxime)1.5～3g/日，分次靜脈滴注，必要時加用一種氨基糖甙類抗生素。