急診醫學/急診時需輸血治療的幾種主要病癥
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一、創傷
各種機械性與損傷性創傷所致急性出血，原則上首先控制出血。但為了急救，也要爭取在手術前輸血，以便立即改善急性貧血狀況，提高對手術的耐受性。有嚴重血管損傷或內臟破裂，如腹部大血管創傷、骨盆骨折合并臟器破裂、女性生殖器創傷等，均合并有大出血，常致病人迅速休克，故入院急診時，首要任務是抗休克。
（一）以最快速度建立輸血、輸液通道 盡可能在上肢與頸部，最好在上腔靜脈插管，既可保證輸液、輸血速度，又可測中心靜脈壓，也可避免輸入的液體在未入心臟前于手術野中流失。立即抽取血標本送作血型鑒定與交叉配血試驗。
（二）快速推入平衡溶液及其他擴容劑 使血壓上升，等待輸血。
（三）大量、快速或加壓輸血 輸血量一般較大（3000～9000ml），特別在開初幾小時內，其速度可達100ml/min。
（四）在輸血同時應作有關檢查 如X線攝片、腹腔穿刺等，一旦明確出血部位，立刻進行止血措施，如結扎血管、修補組織或切除損傷器官或手術探查止血。
（五）留置導尿管 記錄每小時尿量，檢查尿液，包括pH值、潛血。
（六）止血劑應用 必要時應用強心劑與利尿劑。
（七）大量輸血應注意 ①不可能全部應用新鮮血，在絕大多數場合是用庫存血，而庫存血中血細胞與血漿成分均發生質與量的變化。因此，在運用過程中必須進行血液成分的合理組合才能達到預期目的。②可能會出現各種不良反應。為此，隨時檢測受血者的血小板計數、血漿中游離血紅蛋白、鉀、鈉、氯、鈣、血氣分析，心電圖等（見后）。
包括妊娠子宮破裂、異位妊娠、流產、胎盤性出血（前置胎盤、胎盤早期剝離）及產后出血等，為產科中極其險惡的疾病，如搶救不及時，往往致母嬰雙亡。由于妊娠婦女的血容量高于正常人，尤其在妊娠后期，可增加30%，故對出血有較大耐受性。因此孕婦常在大量出血后才出現癥狀，這在搶救中，估計出血量時應注意此特點。另對胎兒而言，若在產前出血量超過1000ml，病死率增加一倍。故及早診斷、盡快輸血、補液及迅速手術為治療三大原則。
又由于妊娠后，尤其是多次妊娠后，孕婦血清中可有同種異型血型抗體，若輸入具有相應抗原的血液時，可能會引起溶血性輸血反應，使原發病惡化。因而在輸血前盡可能作有關不全抗體的檢測，根據其結果選擇適用制品。在等待輸血時期內，應大量補液。若情況萬分緊急，無法再等待時，可輸用O型而抗A、抗B凝集素陰性或滴度最弱的血液，并且最好是Rh陰血之全血1000ml。若無此條件時，可用O型濃集紅細胞2～4u，再加用適量血漿。
三、上消化道出血
（一）胃及12指腸潰瘍出血 當出血量不多時，除應用各種止血措施外，可予平衡液或中分子右旋醣酐。但若出血量多，紅細胞壓積少于30%，或患者年齡較大，可予全血或濃集紅細胞，以使血紅蛋白達到100～110g/L為宜。一般經過上述處理后出血停止，血壓上升，心率減慢。但若輸血總量已達1000ml以上，癥狀并無改善，或上升之血壓在停止輸血后又下降時，應考慮手術治療。
（二）肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血 出血量較大，一般常在1000ml以上。由于本病患者肝功能不良，代謝功能降低，對缺血耐受性較差，?？捎捎谘萘繙p少，長時間缺氧而導致肝功能進一步惡化而誘發肝性腦病。故應加速輸血、補液，糾正休克，同時積極配合止血措施。一般血紅蛋白在80g/L以上時，首先補給碳酸氫鈉林格液或5%葡萄糖生理鹽水，血壓不能維持時，應加用中分子右旋醣酐500～1000ml。若患者有水腫或有腹水，應限止鈉鹽輸入，改用干凍血漿或白蛋白液，以糾正低蛋白血癥。若當時血紅蛋白在80g/L以下，應予輸血。
輸血應注意①由于肝功能不全及脾功能亢進，凝血機制多有缺陷，如血小板數低下，凝血酶原、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、纖維蛋白原含量降低，因而輸新鮮全血最為適宜（以采血后24h內新鮮血為佳）。②若無新鮮全血，可用濃集紅細胞加新鮮冰凍血漿。③若病情緊急，一時無新鮮血時，只能用庫存血。為防止枸櫞酸中毒及低鈣血癥、出血傾向、血氨劇增誘發肝昏迷，每輸1000ml血，應檢測一次血鈣、血小板計數、凝血酶原及部分凝血酶原時間、血氨含量。根據其結果酌情加用新鮮全血、濃集血小板、鈣劑、碳酸氫鈉及谷氨酸或精氨酸。④輸血用量以達到血紅蛋白維持在120～140g/L較好，為的是若在數日內再次出血，再用晶體或膠體液恢復血容量時有較好耐受性。
四、彌散性血管內凝血（DIC）
是一種多種原因引起的臨床綜合征，也是許多疾病的一個共同的中間過程（處理方法參看第42章）。
五、急性溶血
各種原因引起的紅細胞在血管內大量破壞，起病急、病情發展快者常需緊急處理。因其溶血機理不同，處理上也不盡相同。
（一）免疫性溶血性貧血 免疫性溶血性貧血一般為慢性，不需輸血，尤其是自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。由于體內有自身性抗體存在，不僅破壞自身紅細胞，還與外來紅細胞發生反應，因而盡量不予輸血。但在感染、妊娠或其他因素刺激下，可有急性溶血發作；亦有病人甚至出現再障危象——骨髓抑制、全血細胞減少；有些病人，骨髓未受抑制，仍呈紅系統增生圖象，但網織紅細胞極度低下。這類病人常呈嚴重貧血，血紅蛋白低于20g/L，出血傾向嚴重，甚至發生貧血性心臟病及心力衰竭，病死率甚高，此時輸血治療成為搶救生命的重要措施。雖然已探明此時輸入的紅細胞也同樣遭到迅速破壞，但其生存期比病人自己的紅細胞稍長些。借助外來紅細胞這一短暫的生存期力圖維持患者基本氧量的需求，在其他治療（包括排除誘因等）產生作用前，使病人渡過危機，挽回生命。這類病人進行輸血前的配血時需考慮兩人問題。①要確定病人血清中是否有同種抗體；②自身抗體之特異性。由于溫性抗體可與所有紅細胞發生反應，從而可以干擾同種異型抗體的檢測，從而增加了由于血型不合引起溶血反應的危險。在這種情況下可用自身紅細胞吸附法進行配血。
輸血時應注意①輸血速度要慢，并嚴密觀察患者情況，必要時動態檢查病人血漿游離血紅蛋白含量，若急劇增加，則應停止輸成分血；②對冷性抗體者輸血時，應予保溫措施；③在血中加氟美松2～5mg，以減少反應；④輸血量以達到血紅蛋白在60g/L為宜；⑤以輸用洗滌紅細胞為主，若無條件亦應用濃集紅細胞。
（二）陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） PNH患者紅細胞膜上的缺陷使其對血清中的補體溶血作用異常敏感，致使紅細胞易于溶破，出現慢性血管內溶血性貧血。在服用某些藥物、過勞、妊娠、感染或精神刺激下，亦可有急性溶血發作、導致患者極度貧血，以致危及生命，此時必須予以輸血治療。輸血目的是①改善貧血癥狀，供應需氧量；②抑制異常紅細胞增生，從而阻止急性溶血發作。然輸用全血易引起嚴重溶血反應，這種反應并非由于紅細胞本身抗原-抗體反應所致，而是全血中的白細胞與血小板發生抗原反應，激活了液相中補體成分。因此只能輸用洗滌紅細胞、冰凍紅細胞。若無條件制備上述紅細胞，至少得輸用濃集紅細胞。
（三）6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6PD）缺乏所致的急性溶血 如藥物性溶血、蠶豆病，在我國并不少見。G-6PD在保持紅細胞穩定性和抵抗藥物氧化作用中發揮重要作用。當其缺乏或活性下降時，每于服用或接觸誘發物（某些藥物或蠶豆）后出現急性血管內溶血，其時癥狀兇險，除立即與誘發物脫離接觸、予大劑量腎上腺皮質激素靜滴以終止繼續溶血外，輸血仍為治療本病主要措施，?？墒共∏檠杆俚玫礁纳?。輸血的指征依病情與血源而定。血紅蛋白降至30g/L以上，神志不清楚、腦缺氧征明顯時，應立即給予輸新鮮全血。輸血量為10～20ml/kg體重，連續輸用2～3日。輸血時加入地塞米松，每100ml血液中加入1～2mg，以便減輕溶血、減少輸血反應。在蠶豆病高發地區選擇供血員，首先要排除病孩的母親，除非已作過G-6PD活性檢測證明系正常者，因本病系不完全顯性性聯遺傳性疾患。異常基因來源于母親，她們在臨床上有時可無異常表現，若輸入母血后，有可能接觸患者體內殘存的誘發物或其他尚未明確的機制，觸發再次溶血，造成嚴重后果。其次，對每例供血員亦應作G-6PD活性測定。
六、凝血因子缺乏的出血性疾病
臨床上較為多見的是血友病甲。這類病人常在手術后、拔牙時出血不止；或系自發性關節出血、軟組織血腫形成；少見的有內臟出血，表現為嘔血、便血、咯血及尿血等；而最嚴重的為顱內出血，是血友病致死原因之一。由于本病系因子Ⅷ凝血活性缺乏所致，因此治療上主要是輸入含有Ⅷ因子的制劑，使其血漿中因子Ⅷ達到可以止血的水平。但患者血漿因子Ⅷ的止血濃度與臨床出血部位及出血程度等因素有關，因而補充治療所需的因子Ⅷ的劑量也有所不同。一般而言，損傷部位越廣泛、出血程度越嚴重者，所需因子Ⅷ的劑量也越大（表43-2）。
表43-2 不同出血情況下因子Ⅷ的補充量
| 病 情 | 輸注后因子Ⅷ濃度（u/L或活性%） | 輸注劑量（u/kg體重） |
| 輕度自發性關節積血、肌肉血腫 | 150～200 | 8～14 |
| 嚴重關節積血、肌肉血腫 | 200～400 | 10～25 |
| 大型手術 | 300～500 | 35～50 |
也可用下列公式計算：輸注的劑量（u）=希望提升的因子Ⅷ水平×體重（kg）×0.5。
一般急劇出血的病人可用血漿冷沉淀物治療，既方便、價廉而又高效。亦可用因子Ⅷ濃縮液，中純制品的純化比為15～20倍，高純制品的純化比為130倍。由于其活性高、輸注量小，可極大地減少耗血量，常用于大手術及嚴重出血者。若無上述制品，亦可用新鮮血漿，甚至新鮮全血，但用量較大。
由于Ⅷ因子的半壽期約為8～12h。為了維持止血水平，通常必須每8～12h重復輸注1次，但第2次注射量可減少至首劑之1/2。一般只要使Ⅷ因子在血漿中含量達30%以上即可停止輸用。
另有報道，10%～20%的甲型血友病人可產生抗因子Ⅷ抗體。因此在出血時用因子Ⅷ治療無效，可用Ⅸ復合物（內含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ）來止血，但其機理尚待研究。
七、燒傷
燒傷患者，尤其是中等面積與大面積燒傷，創面變化會影響到全身。早期變化為燒傷休克，其血容量減少以血漿喪失為主。在最初24h內，毛細血管通透性增高，有大量蛋白質進入組織中，形成組織水腫，其中以燒傷后6h內滲出最快。而毛細血管的完整性受損，不能維持血漿容量，使血漿容量下降、血液濃縮、有效循環血容量不足。雖然嚴重深度燒傷可有紅細胞大量破壞，但不如血漿丟失嚴重，若補充全血會使紅細胞壓積明顯上升，且燒傷后血漿蛋白發生聚合現象，血漿和全血粘度增加，影響血流，因而不宜輸血。但非絕對禁忌，當無足夠血漿補充時，亦可少量應用新鮮全血。靜脈補液治療為燒傷抗休克治療主要措施。補液公式較多，而病人所需要的液體量，因燒傷嚴重程度及個體差異等因素而異，不能機械地照搬公式，應通過嚴密觀察臨床指標，根據病人對治療反應及時調整，靈活應用。注意，補液治療應從燒傷時開始計算傷燒后時間。
（一）補液公式 膠體液和電解質溶液補液公式（即膠-晶混合公式）是目前國內、外最常用的補液公式。
1.Brooke公式 傷后第1個h補液量為膠體液（ml）+乳酸鈉林格液（ml）+5%葡萄糖液2000ml（基礎水分）。
膠體液（ml）=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（kg）×0.5。
乳酸鈉林格液（ml）=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5
計算所得總補液量的半數在燒傷第1個h內補給，第2個和第3個h各補充其總量的1/4。
傷后第2個h補液量：除基礎水分量不變外，膠體液和乳酸鈉林格液按第1個h實際補充量的半量補給。
2.國內常用的公式 傷后第1個h補液量（ml）：Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5（膠體液和電解質液）+2000～3000ml（基礎水分）。
膠體液和電解質液一般按1：2比例分配；如果Ⅱ度燒傷面積超過70%或Ⅲ度燒傷面積超過50%者，可按1：1的比例補給。估算補液總量的半量應在傷后6～8h內補給，傷后第2和第3個h各補給總量的1/4量。
第2個h補液量：膠體液和電解質液量按第1個h實際補液量的半量補充，基礎水分不變。
（二）平衡鹽溶液公式
1.Parkland公式 為目前應用較廣泛公式之一。傷后第1個h補液量：乳酸鈉林格液，4ml×體重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）。傷后第1個h內補充總估計量的半量，第2和第3個h各補給總液體量1/4量。由于該溶液含鈉離子130mmol/L，相當于每1000ml平衡鹽液帶入100ml水分，故不需要再補充基礎水分。
傷后第2個h補液量包括血漿0.3～0.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）和（或）白蛋白1g/體重（kg），其余為5%葡萄糖液，不補充電解質溶液。
2.Brooke改良公式 傷后第1個h補液量：補給乳酸鈉林格液3ml×體重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%），其他同Parkland公式。
平衡鹽溶液補液公式雖然可以恢復血容量和使循環功能穩定，但因大量補充鈉離子，易導致鈉負荷加重組織水腫。因此，對燒傷面積超過80%的病人和腎臟排泌鈉離子功能差的嬰幼兒，仍以膠晶混合公式補液為宜。
（三）高張溶液補液公式 高張溶液是指含鈉濃度為250或200mmol/L的復方乳酸鈉溶液或醋酸鈉溶液。
傷后第1個h補液量（ml）：3（ml）×體重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）。在第1個h給予總補液量的2/3，第2個h給其1/3量。在傷后第1個h給含鈉濃度250mmol/L溶液，以后補給含鈉濃度200、150mmol/L遞減的溶液。
本法有利于減輕心肺負擔，適用于吸入性損傷和老年病人。但對嬰幼兒和特大面積燒傷病人，應避免使用高張溶液恢復血容量。
待血容量恢復后，若紅細胞壓積少于30%時，應輸用濃集紅細胞或新鮮全血，視當時恢復情況而定。所輸之血量以達到紅細胞壓積為35%為宜。
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