急診醫學/妊娠晚期出血
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產前出血約占全部妊娠的3%。多數為少量出血，并不威脅母兒的安全。但有時大出血，母親發生低血容量性休克，甚至可發生母、兒死亡。最常見的產前出血原因是前置胎盤及胎盤早期剝離，其他少見的有帆狀胎盤前置血管破裂，宮頸、陰道、外陰的局部原因。
一、前置胎盤
（一）分類 正常情況胎盤種植于宮體，若胎盤種植位置低，覆蓋或接近于宮頸內口，稱為前置胎盤。根據檢查時胎盤的位置而定。內口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤；內口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤；胎盤接近于宮頸口內，但未覆蓋為低置胎盤（圖83-1）
圖83-1 前置胎盤分類
A完全性前置胎盤；B部分性前置胎盤；C低置胎盤
（二）發生率 約為1/200。
（三）病因 尚未澄清。但觀察發現多產，孕婦高齡，合并有子宮畸形、肌瘤、疤痕，既往有過前置胎盤者，發生前置胎盤的機會增多。
（四）臨床表現 無痛性陰道出血為其重要的臨床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤出血發生早。初次出血一般量不多，為少量鮮紅血。隨著妊娠進展，子宮下段發生變化，胎盤機械性地與宮壁分離，子宮血竇開放。血色多為鮮紅，反覆出血，出血量進行性增加。完全性前置胎盤出血發生早，次數頻繁，量多，對母、兒威脅最大，約有1/4病人可發生低血容量性休克。而低置胎盤可直至臨產才發生出血。
（五）診斷 妊娠晚期鮮紅的、無痛性的陰道出血要懷疑前置胎盤。檢查時常發現胎頭高浮，或為臀位、斜位、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清楚。
1．輔助診斷方法 B超聲胎盤定位既準確又無害。有報道準確率可達97%。由于妊娠后期胎盤可向上，位置有變化，因此妊娠后期分娩前需重復B型超聲檢查。
2．其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素掃描；注入造曩劑至膀胱，X線攝片觀察胎頭與膀胱的距離；羊膜腔注入對比劑，X線下觀察胎盤的位置等。
（六）處理 妊娠晚期發生陰道出血需住院觀察，并進一步明確診斷。前置胎盤的處理取決于出血量的多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產可行保守治療。因為早產是圍生兒死亡的重要原因。孕婦需配血，臥床休息，密切觀察陰道出血情況，監測胎兒生長情況及宮內是否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療雖可減少早產引起的圍生兒死亡，但可能會有因反覆出血，需多次輸血，或保守期間大出血需緊急手術等不足之處。
若胎兒已成熟，或陰道大出血，需及時終止妊娠。以剖宮產為宜。術中配血需充分，應及時補血。以子宮下段直切口為宜，以減少術中出血量，術后注意宮縮情況，預防產后出血。
疑為前置胎盤時，一般不作陰道檢查或肛查，以防引起大出血。若必要檢查時，需在備血、準備好可立即手術、終止妊娠的條件下進行。
二、胎盤早期剝離
正常位置種植的胎盤在胎兒娩出之前與子宮壁分離，為胎盤早期剝離。
（一）發生率 從0.25%～2%不等。完全性胎盤早期剝離較少見，常發生于36周之前。輕度胎盤早期剝離較多見，尤其是多在臨產后發生。
（二）病因尚不能完全肯定。但創傷；臍帶過短胎先露下降牽拉胎盤；慢性高血壓或妊娠高血壓患者；子宮壓力突然減少如雙胎第一胎兒娩出后，或羊水過多破膜后；下腔靜脈受壓；葉酸缺乏的孕婦，胎盤早期剝離發生的機會明顯增加。前次妊娠發生過胎盤早期剝離者，再次妊娠仍有1/6～1/8發生胎盤早期剝離的機會。
（三）臨床表現胎盤與宮壁分離后，從胎膜與宮壁之間出血經宮頸、陰道流出為外出血（圖83-2）。若出血只積存于胎盤后為隱性出血。病人的癥狀取決于胎盤早期剝離的類型，剝離面的大小及失血量。病人有突然陰道出血多，伴有腹痛。嚴重的胎盤早期剝離腹痛可似刀割樣或撕裂樣。在開始可有劇烈的胎動，繼之胎動可停止。一般剝離面積若大于50%常發生胎兒死亡，以隱性出血為主時，常常外出血量與休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可為血性。
圖83-2 胎盤早期剝離
檢查時可發現子宮張力增高，有明顯的壓痛及反跳痛。隱性出血時有宮底上升，胎心消失，出血多時產婦可出現休克。
輕度胎盤早期剝離出血量少，有時甚至產前未能發現。子宮易激惹，可有輕壓痛，一般不伴有胎兒窘迫，產后檢查胎盤可證實。
（四）并發癥 并發癥的發生取決于出血量的多少及有無休克發生。
1．凝血機制異常 從胎盤后的凝血塊及創傷的蛻膜可以釋放凝血激酶至母循環中的，大量消耗凝集因子，發生播散性血管內凝血。約有10%的胎盤早期剝離的病人發生凝血異常，胎盤早期剝離發生胎兒死亡的病例中約有38%發生凝血異常。
2．腎功能衰竭 低血容量休克可造成急性腎功能衰竭，少尿甚至無尿，氮質血癥。主要是因為急性腎小管壞死，發生雙側腎皮質壞死罕見，產前有高血壓者易發生。
3．產后出血 胎盤早期剝離時其產后出血的發生率為一般產科人群的2倍，若發生凝血機制障礙，則更多見。隱性出血時，血可滲入子宮肌層漿膜層，甚至達闊韌帶、腹腔，即發生子宮-胎盤卒中，使子宮不能收縮，發生產后大出血。
（五）治療 治療原則為控制出血、補血，及時終止妊娠。嚴重胎盤早期剝離患者，需快速補血、補液，迅速糾正低血容量性休克。可以測中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓來監測血容量，以指導治療。并需留置導尿管，每小時測得尿量至少應在30ml以上。監測凝血機制變化，若發生DIC，需及時治療（詳見有關章節）。
應盡早結束分娩，至少應在胎盤早期剝離后6h內完成。拖延時間只能造成胎盤剝離面增大，出血增多，發生胎兒窘迫甚至死亡。初產婦宮頸條件不成熟，出血多時應考慮盡快剖宮產。經產婦或已臨產，宮頸條件好，可人工破膜加催產素靜脈點滴，減少子宮張力而使胎盤早期剝離出血減少，并盡早娩出胎兒及胎盤。若經產婦宮頸條件不好，出血多時，亦應考慮剖宮產結束分娩。手術臺上發現有子宮卒中，可按摩，溫熱鹽水熱敷子宮，并用宮縮劑，觀察子宮恢復情況，即要注意保留今后生育功能，也要權衡保留子宮可能引起產后大出血的問題，據以決定子宮的留或取。
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