心臟病學(xué)/過早搏動(dòng)
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過早搏動(dòng)簡稱早搏、系竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)（心房、心室、房室結(jié)區(qū)）提前發(fā)出激動(dòng)所致，也稱期前（期外）收縮，可發(fā)生于正常人，如過度吸煙、飲酒、喝濃茶、情緒激動(dòng)。及發(fā)熱等均可誘發(fā)。常見于多種心臟病如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等病人，洋地黃類藥物，銻劑、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等均可引起。
一、癥狀 早搏可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)早搏使心排血量降低時(shí)引起乏力、頭暈及胸悶，并可使原有的心絞痛或心力衰竭加重。
二、體征 體檢可發(fā)現(xiàn)在基本心律間夾有提前搏動(dòng)，其后有一較長間歇。房性早搏的心音和基本心律類似。房性早搏的第一心音多增強(qiáng)或減輕，第二心音可聽不到，早搏引起的橈動(dòng)脈搏動(dòng)較弱或捫不到，形成漏脈，這是心室充盈和搏血量少的結(jié)果。早搏呈二聯(lián)或三聯(lián)律時(shí)，可聽到每2或3次心搏后有一次間歇。早搏插入在兩個(gè)基本心搏之間，稱插入性早搏，聽診可為連接三次較基本心搏為快的心搏。
【心電圖特點(diǎn)】
可分為房性 房室交界處性和室性三種，其中以室性最為多見，其次為房性、交界性。
一、房性早搏 提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性心律的P波不同，P-R間期＞0.12秒。QRS波群大多與竇性心律相同，有時(shí)稍增寬或呈畸形，伴ST段及T波相應(yīng)改變,稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，需與室性早搏鑒別，前者QRS波群前可見P'波，P-R間期＞0.12秒，V1QRS波群多為rsR'。提早畸形P'波之后無QRS波出現(xiàn)，稱為房性早搏未下轉(zhuǎn)呈阻滯性房性早搏。（圖3-3-3）
圖3-3-3 房性期前收縮及房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)
二、房室交界處性早搏 提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同或兼有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。QRS波群前后有時(shí)可見逆行P波，P'－R間期短于0.12秒，或沒有P'波。其代償間期可為不完全性或完全性。（圖3-3-4）
圖3-3-4 房室交界處性過早搏動(dòng)
三、室性早搏 有過早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)異常，時(shí)間大多≥0.12秒，T波與QRS波群主波方面相反，S－T段隨T波方向移位，其前無相關(guān)的P波,有完全性代償間歇（圖3-3-5）。室性早搏可發(fā)生在兩次竇性心搏之間，形成插入性室性早搏。
圖3-3-5 室性早搏
四、多源性早搏 房性或室性早搏有時(shí)由兩個(gè)以上的起搏點(diǎn)產(chǎn)生，心電圖中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有兩種或兩種以上的不同形態(tài)，且配對(duì)間期不等，稱為多源性早搏。頻發(fā)的早搏可接連發(fā)生，如超過3次則稱為短陣心動(dòng)過速。
五、并行心律型早搏 其特點(diǎn)是配對(duì)間期不恒定，但早搏之間有固定規(guī)律，最長的早搏間距與最短早搏間距之間成整倍數(shù)關(guān)系，且常出現(xiàn)房性或室性融合波。
【臨床意義】
早搏發(fā)生在無器質(zhì)性病變的心臟，多無臨床意義。頻發(fā)房性早搏，見于二尖瓣病變，甲狀腺功能亢進(jìn)或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房顫動(dòng)的前奏，發(fā)生于下列情況的室性早搏有可能為室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的前奏，應(yīng)高度重視，及時(shí)予以處理：①頻發(fā)（＞6次/分或30次／小時(shí)），持續(xù)呈聯(lián)律的，連續(xù)發(fā)生2-3次早搏，呈多源性或短陣心動(dòng)過速者；QRS波群畸形顯著或時(shí)限＞0.14秒者。②急性心肌梗塞72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的室性早搏。③洋地黃或銻劑中毒。④低血鉀引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁暈厥、QT時(shí)間延長綜合征。⑦體外循環(huán)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。
室性早搏的圖形可幫助診斷心肌梗塞；如早搏的QRS波形寬且呈QR型，合并ST段抬高，即使竇性心律中心肌梗塞圖形不明顯，也應(yīng)考慮有急性心肌梗塞的可能。
【治療】
治療室性早搏的主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)和心性猝死。但室早和心性猝死的因果關(guān)系尚未確定，也無證據(jù)說明抗心律失常藥物抑制室早能防止猝死的發(fā)生。此外必須提出，抗心律失常藥物本身也能引起致命心律失常。因此，抗心律失常藥物的選擇必須審慎。
一、無心臟病的病人，室早并不增加其死亡率 對(duì)無癥狀的孤立的室早，無論其形態(tài)和頻率如何，無需藥物治療，有癥狀出現(xiàn)時(shí)，首先應(yīng)向病人解釋，減輕其焦慮。無效時(shí)用抗心律失常藥物減少室早以減輕其癥狀。
二、對(duì)伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病的室早，應(yīng)對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行治療 當(dāng)運(yùn)動(dòng)引起，或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測顯示短陣連續(xù)的室早，或室早引起心絞痛等嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)對(duì)室早進(jìn)行治療，需緊急處理的室性早搏可靜注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或總量達(dá)250mg為止。心律失常糾正后可按需要每分鐘滴入1－3mg，穩(wěn)定后可改用口服藥物維持。利多卡因靜脈注射后數(shù)分鐘內(nèi)即起作用，持續(xù)15-20分鐘。治療劑量對(duì)心肌收縮力、血壓、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)影響不大。副作用有頭暈、嗜睡。大劑量可引起抽搐、呼吸或心搏抑制并可加重原有房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。有肝腎功能障礙或嚴(yán)重心力衰竭者慎用。
三、對(duì)洋地黃中毒引起的室性早搏 除停藥外，靜脈注射苯妥因鈉或靜脈滴注氯化鉀常有效。低鉀引起的早搏，應(yīng)積極去除原因，糾正低血鉀。補(bǔ)鉀以口服較安全，常用枸桶酸鉀或氯化鉀，3-6g／日,病情重或不能口服時(shí)則靜滴氯化鉀，常用濃度為5％葡萄糖液1000ml中加入10％氯化鉀20－30ml。靜脈補(bǔ)鉀的濃度以不超過40mmol/L為宜。最多不超過60mmol/L，均勻地靜脈滴注，其速度每小時(shí)不超過20mmol，每日補(bǔ)鉀總量不超過200mmol。如果必須短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀時(shí)，應(yīng)作心電圖監(jiān)測及血鉀連續(xù)觀察。每小時(shí)尿量少于30ml者，補(bǔ)鉀應(yīng)很慎重或暫不補(bǔ)鉀。
四、奎尼丁暈厥或銻劑治療中出現(xiàn)的室性早搏，應(yīng)立即停用奎尼丁或銻劑 口服藥物可選用：①慢心律0.1～0.2g，每8小時(shí)一次，劑量過大可導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。②β受體阻滯劑，如心得安10-20mg，3-4次／日，有心衰或支氣管哮喘者忌用。③洋地黃類；適用于由心力衰竭而非洋地黃中毒引起的室性早搏，常用地高辛0.125mg2次／日口服，一周后改為1次／日維持。④普魯卡因酰胺0.25g口服，每8小時(shí)一次，早搏控制后改為0.25～0.5g，3次／日。⑤胺碘酮0.2口服，3次／日，一周后改為0.2，1次／日維持。還可選用雙異丙吡胺、心律平、安他心、常咯啉，室安卡因，乙嗎噻嗪及英卡胺等。
五、房性早搏應(yīng)積極治療病因 去除誘因并選用下列藥物治療：①β腎上腺素能受體阻滯劑，如心得安10 ～20mg，3-4次／日口服。②異搏定40～80mg，3-4次／日，以上兩類藥物對(duì)低血壓和心力衰竭者忌用。③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg ,1次／日。④奎尼丁可先試用0.1g，以后0.2g，3-4次／日口服。⑤苯妥因鈉0.1g，3次／日。⑥胺碘酮0.2g，3次／日，一周后漸減量0.1～0.2g，1次／日。房室交界處性早搏治療與房性早搏相同，如無效，可試用治療室性早搏的藥物。
參看
 快速性心律失常 | 竇性心動(dòng)過速  |
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