帶狀皰疹病毒性鞏膜炎
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該病毒初次感染往往表現(xiàn)為水痘，病毒長期潛伏在體內受某些因素的影響而激活，再發(fā)表現(xiàn)為帶狀瘡疹，二者均為急性傳染病，在臨床和流行病學上有很大區(qū)別，一般情況下均為自限性，極少因嚴重并發(fā)癥而死亡，由該病毒引起的鞏膜炎較為少見，多在病毒初發(fā)感染后數(shù)月發(fā)生。
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帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
帶狀皰疹(herpes zoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)再度激活引起。VZV形態(tài)學與HSV不能區(qū)別，同屬DNA病毒，但抗原性不同。這種有包膜的VZV含有至少5種糖蛋白，其DNA分子量約8000萬。人類是該病毒惟一已知的自然宿主。
(二)發(fā)病機制
水痘和帶狀皰疹是本病在不同免疫力人群中引起的2種獨立的臨床表現(xiàn)。在無免疫力的人群(通常指兒童)引起的原發(fā)性感染即為水痘。在美國90%以上的成人曾有VZV感染。感染在無臨床癥狀情況下持續(xù)存在，病毒以一種潛伏形式存在于三叉神經節(jié)中。機體免疫系統(tǒng)不能有效地消滅病毒，僅能產生免疫學機制。通常初次感染VZV 10年后，20%的人引起復發(fā)感染產生帶狀皰疹。帶狀皰疹多侵犯胸部神經，9%～16%的患者侵犯三叉神經，又以其第1支——眼神經受累最多見。眼神經的前額支、淚腺支和鼻睫支都易受到VZV侵犯，帶狀皰病毒直接侵犯引起皮膚丘疹、皰疹或水泡、結膜炎或表層鞏膜水腫和角膜樹枝狀潰瘍;對病毒的免疫反應可引起鞏膜炎、鞏膜外層炎、角膜炎、小梁炎和前葡萄膜炎等。
帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的癥狀
帶狀皰疹的特征性表現(xiàn)為劇烈的疼痛，呈單側性，不超越身體中線至另一側，單個或多個感覺神經分布區(qū)皮膚或黏膜皰疹。雖然內在病毒的潛伏期不明確，接觸外源性病毒的潛伏期通常幾天至幾周。皰疹前4～5天患者出現(xiàn)頭痛、不適、畏寒、發(fā)熱和局部淋巴結腫痛。皮疹前2～3天出現(xiàn)神經痛。皮疹開始出現(xiàn)表現(xiàn)為成簇而融合的粟粒至黃豆大小的丘疹、丘皰疹，很快成水皰，皰液澄明，壁緊張發(fā)亮，基底有紅暈、沿神經分布，呈帶狀。水皰群間皮膚正常，水皰2周內消退，常留下永久性瘢痕，不同程度的感覺遲鈍和嚴重的帶狀神經痛。
由帶狀皰疹病毒性脈管炎和神經炎引起的皰疹后神經痛可在首發(fā)帶狀皰疹性皮膚損害后持續(xù)2個月以上。60歲以上患者中約50%發(fā)生皰疹后神經痛。
據(jù)報道帶狀皰疹病毒性眼病中鞏膜炎占0.68%～8%。鞏膜炎可發(fā)生在急性期(皮損開始后10～15天)，多數(shù)在帶狀皰疹病毒眼病后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)，并常和眼部手術有關。皰疹病毒性鞏膜炎多為彌漫性或結節(jié)性前鞏膜炎，也可發(fā)展成壞死性前鞏膜炎。
自覺癥狀有眼紅、眼痛、結膜囊分泌物、視力下降等。眼痛劇烈程度與炎癥的程度是平行的，夜間加劇，可向眉弓及眶周放射。結膜囊分泌物黏液性，合并有角膜炎者出現(xiàn)畏光、流淚。
體征：彌漫性前鞏膜炎全身合并癥少而輕，主要表現(xiàn)為彌漫性充血及表層鞏膜組織的腫脹，并伴有結膜高度水腫，看不清鞏膜組織深層血管及鞏膜組織的情況，需滴1∶1000腎上腺素于結膜囊內，使表層充血消失后才能看到。結節(jié)性前鞏膜炎形成持久性的包繞結節(jié)，色紫紅、疼痛拒按。結節(jié)單發(fā)或多發(fā)、中心透明，完全不能活動。結節(jié)與表層組織分界清晰。結膜及鞏膜表層血管被結節(jié)頂起。前部鞏膜呈暗紫色。若病變繼續(xù)進展可致壞死性前鞏膜炎，赤道前的鞏膜顯現(xiàn)黃灰色斑，嚴重時鞏膜局部呈腐肉樣壞死，可有1處或多處。若組織脫落，最終導致鞏膜穿孔，形成葡萄腫。鞏膜需數(shù)月修復，遺留永久性鞏膜變薄、瘢痕。復發(fā)頻繁，發(fā)生在首次鞏膜炎的不同部位，甚至持續(xù)多年。帶狀皰疹病毒性鞏膜炎伴有基質性角膜炎，無論是免疫性的盤狀角膜炎或白色壞死的基質性角膜炎，都可發(fā)展成角膜硬化，甚至邊緣潰瘍性角膜炎。也可伴有前葡萄膜炎，形成扇形虹膜萎縮和(或)小梁炎，進一步發(fā)展成繼發(fā)性青光眼。受損處角膜感覺減退和扇形虹膜萎縮有助于帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的診斷。
鞏膜外層炎可在皮疹之前出現(xiàn)，常伴有結膜和表層鞏膜小泡或角膜樹枝狀改變。鞏膜外層炎呈單純性或結節(jié)性，病變全部位于表層鞏膜。前者可見表層鞏膜充血，血管放射狀擴張迂曲，色火紅，病變范圍局限者多見。后者形成位于表層鞏膜，被充血包繞的、可以移動的結節(jié)。結節(jié)多單發(fā)，1～2mm大小。結節(jié)深部的鞏膜清楚可見，血管叢仍保持正常狀態(tài)。鞏膜外層炎由病毒直接侵犯引起，持續(xù)3～4周，無后遺癥。免疫介導性鞏膜外層炎在皮損后10～15天內出現(xiàn)。
根據(jù)病史和特征性臨床表現(xiàn)，不難診斷。鞏膜炎患者，既往有皰疹病毒性眼炎(herpes zoster ophthalmicus)，特別是有角膜感覺減退和虹膜萎縮，應高度懷疑HZS。
帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的診斷
帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的檢查化驗
實驗室檢查對診斷和鑒別診斷有重要意義。Tzanck涂片是經常使用的輔助實驗室診斷方法，可在皮膚、結膜皰疹或樹枝狀角膜潰瘍后3天發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，提示皮膚損害是由一種皰疹病毒引起，它對帶狀皰疹的診斷無特異性。堿性Giemsa、蘇木精-四溴熒光素(hematoxylineosin)、Wrights或次甲基藍染色(methylene blue stains)可顯示病毒的胞質和核內包涵體，但也不能區(qū)分VZV和HSV。直接或間接免疫熒光(direct or indirect immunofluorscence technique，IFT)、免疫過氧化物(immunoperoxidase，IPD)、放射免疫測定(radioimmunoassay，RIA)、對流免疫電泳(counter current immunoelectrophoresis，CIEP)、瓊脂免疫擴散(agar gel immunodiffusion，AID)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)可在受損組織中發(fā)現(xiàn)VZV，有助于診斷。
首次VZV感染，產生細胞性免疫和IgG、IgM、IgA抗VZV抗體，整個兒童期呈現(xiàn)高水平IgG抗VZV抗體。VZV的復發(fā)感染，可產生快速增加的抗體，通過固定細胞用酶免疫分析(enzyme immunoassay，EIA)或膜抗原熒光素標記抗體試驗(fluorescent antibody to membrane antigen test，F(xiàn)AMA)檢測2份樣本，一份在感染過程中，另一份在感染前或感染后取樣，比較2份樣本增加或減少4倍或更多可確診。帶狀皰疹抗VZV IgG單項滴度>1∶640也可確診。
由于HZS可以由病毒免疫介導引起，姬姆薩染色、IFT、電子顯微鏡檢查和鞏膜組織培養(yǎng)VZV可能陰性，但不能排除HZS的診斷。
鞏膜病理學檢查顯示慢性炎癥性肉芽腫伴多核巨細胞、上皮細胞和炎癥性微血管病變。免疫組織化學檢查可能難以發(fā)現(xiàn)VZV抗原。
帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的鑒別診斷
需與帶狀型單純皰疹鑒別。后者常易復發(fā)，分布無一定規(guī)律，好發(fā)于皮膚黏膜交界處，水皰較小、易破，全身癥狀輕微。其他的有昆蟲叮咬、免疫抑制病人的全身性皮疹、接觸性皮炎、小膿皰疹和過敏反應等，可能與帶狀皰疹相似，須加注意。
帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的并發(fā)癥
除皮膚損害外，VZV感染的眼部損害有結膜炎、鞏膜外層炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、青光眼、瘢痕性眼瞼攣縮、麻痹性上瞼下垂、視網膜炎、急性視網膜壞死、視盤水腫、瞳孔異常和眼神經麻痹等。
帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的預防和治療方法
有較強的傳染性，傳染源應按呼吸道隔離，自出疹開始滿6天，或全部皮疹干燥結痂為止。帶狀皰疹患者不必隔離，密切接觸者應隔離觀察21～28天。
1.被動免疫 高效價人抗VZV免疫球蛋白，用量是1歲內100mg,1～5歲mg,6～10歲mg，11～14歲mg,15歲以上1000mg,肌內注射。
2.主動免疫 疫苗主要是1974年日本的減毒疫苗Oka和美國的人雙倍體肺細胞W138連續(xù)傳代而得的減毒株疫苗,均安全、有效。
帶狀皰疹病毒性鞏膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
帶狀皰疹病毒性鞏膜炎有自限性，治療的目的在于止痛等對癥處理和防止繼發(fā)感染。
局部療法：眼部皰疹應加強護理。可用0.1%阿昔洛韋(aciclovir，ACV)、0.1%碘苷(idoxuridine，IDU)、0.25%～1%安西他濱(cyclocytidine，CC)眼藥水滴眼。
全身抗病毒藥物：為防止病情惡化，必須治療活動性VZV感染。全身應用ACV，可減輕疼痛、防止病毒擴散、加速皮損和眼部病變的愈合，如鞏膜外層炎、結膜炎、上皮性角膜炎等，減少鞏膜炎的嚴重性和發(fā)生率，但不能減輕皰疹后神經痛。抑制VZV的劑量是抑制HSV劑量的10倍。方法：皮損出現(xiàn)后72h內，口服ACV 800mg，5次/d(4000mg/d)，連續(xù)10天。對免疫缺陷者，包括AIDS，需靜脈注射，15mg/(kg.d)，連續(xù)7天，或至最后皮損出現(xiàn)后2天。該藥副作用輕微，是相當安全的藥物。丙氧鳥苷(ganciclovir,GCV)是ACV的無環(huán)核苷類似物，與ACV相比，在試管內其抗皰疹病毒活性增加，包括對巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，其抗病毒活性增加8～20倍。靜脈注射0.5mg/(kg.d)，分2次，連用5～7天，或至最后皮損出現(xiàn)后2天。
對癥處理：注意休息，加強B族維生素的應用。全身應用非甾類抗炎藥(NSAID)能有效地控制鞏膜炎并減輕疼痛。若NSAID無效，在口服ACV的同時，可全身應用糖皮質激素。局部應用糖皮質激素對鞏膜炎作用不大。在壞死性前鞏膜炎可單用糖皮質激素或與免疫抑制劑聯(lián)合應用。治療皰疹后神經痛可用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑如阿米替林(amitriptyline)等。
對防止皰疹性神經痛，全身應用糖皮質激素尚有爭議。糖皮質激素有縮短HZS的病程，迅速緩解疼痛和預防并發(fā)癥的作用。多用于60歲以上免疫健全的患者，因為其永久性嚴重疼痛的風險最大。建議潑尼松劑量40～60mg/d，5～7天，30～40mg/d，5～7天，20～30mg/d，連用5～7天。
(二)預后
預后良好，但易于擴散，眼球壓痛明顯而多見。
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