屈髖屈膝及外旋畸形
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股骨頸骨折患者肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，以50—70歲者為最多。
目錄 |
屈髖屈膝及外旋畸形的原因
(一)發(fā)病原因
造成老年人發(fā)生骨折有2個基本因素，內(nèi)因骨強度下降，多由于骨質(zhì)疏松;雙量子密度儀證實股骨頸部張力骨小梁變細，數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目也減少，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布(據(jù)200根成人股骨頸上區(qū)觀察測量平均14.6±0.22個標準差為3.1)，均可使股骨頸生物力學結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大(體重2～6倍)，局部應(yīng)力復雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴重損傷如車禍或高處跌落致傷，偶有因過度過久負重勞動或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴重損傷所致。另外股骨頭的血運情況也是造成骨折不愈合和股骨頭壞死的原因之一。
(二)發(fā)病機制
股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨質(zhì)疏松，而女性活動相對較男性少，由于生理代謝的原因骨質(zhì)疏松發(fā)生較早，故即便受傷不重，也會發(fā)生骨折。Atkin(1984)84%的股骨頸骨折病人，有不同程度的骨質(zhì)疏松，Barth等人給股骨頸骨折病人做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時，取下股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進行組織學觀察，與對照組相比，發(fā)現(xiàn)骨單位明顯減少，哈弗管變寬。Frangakis研究了老年女性股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,認為在65歲女性中，50%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。在85歲女性中，100%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。目前普遍認為，盡管不是惟一的因素，骨質(zhì)疏松是引起股骨頸骨折的重要因素，甚至有些學者認為，可以將老年人股骨頸骨折看作為病理骨折。骨質(zhì)疏松的程度對于骨折的粉碎情況(特別是股骨頸后外側(cè)粉碎)及內(nèi)固定后的牢固與否有直接影響。
大多數(shù)老年人股骨頸骨折創(chuàng)傷較輕微，年輕人股骨頸骨折則多為嚴重創(chuàng)傷所致。Kocher認為損傷機制可分為2種：①跌倒時大粗隆受到直接撞擊。②肢體外旋。在第2種機制中，股骨頭由于前關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶牽拉而相對固定，股骨頭向后旋轉(zhuǎn)，后側(cè)皮質(zhì)撞擊髖臼而造成頸部骨折。此種情況下，常發(fā)生后外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎。年輕人中造成股骨頸骨折的暴力多較大，暴力延股骨干直接向上傳導，常伴軟組織損傷，骨折也常發(fā)生粉碎。
屈髖屈膝及外旋畸形的診斷
1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。
2.體征
(1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。
(2)疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。
(3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
(4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。患肢短縮，在移位骨折，遠端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。
(5)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(Nelaton線)之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。
股骨頸骨折分類方法有多種，概括起來可分為3類：①根據(jù)骨折的解剖部位。②骨折線的方向。③骨折移位程度。
①按解剖部位分型：許多作者曾根據(jù)骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。頭下型是指位于股骨頸中部的骨折，基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認為在X線片上由于投照角度不同，很難區(qū)分頭下型與經(jīng)頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認為單純的經(jīng)頸型骨折極為罕見。由于經(jīng)頸型骨折發(fā)生率很低，各型X線表現(xiàn)受投照角度影響很大，目前此類分型已很少應(yīng)用。
②按骨折線方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根據(jù)股骨頸骨折線的方向?qū)⒐晒穷i骨折分為3型(圖2)：Ⅰ型骨折線與水平線夾角為30°;Ⅱ型骨折線與水平線夾角為50°;Ⅲ型骨折線與水平線夾角為70°。Pauwels認為，夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加。該分型存在2個問題，第一，投照X線片時股骨頸與X線片必須平行，這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因，在攝X線片時骨盆常發(fā)生傾斜，而骨折線方向便會改變。同一股骨頸骨折，由于骨盆傾斜程度的不同，在X線片上可以表現(xiàn)出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同結(jié)果。第二，Pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無明顯對應(yīng)關(guān)系。Boyd、George、Salvatore等人發(fā)現(xiàn)在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率為0，股骨頭缺血壞死率為13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率為12%，股骨頭缺血壞死率為33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率僅為8%，股骨頭缺血壞死率為30%。由于Pauwels分型受X線投照影響較大，與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對應(yīng)關(guān)系，目前較少應(yīng)用。
③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但無移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸;Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國際上已被廣泛應(yīng)用。Frandsen等人對100例股骨頸骨折分別請8位醫(yī)生進行Garden分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位醫(yī)生分型后的相互符合率只有22%。對于移位與否的爭議占33%。由此可見，Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡單地分為無移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。
④AO分型：AO將股骨頸骨折歸類為股骨近端骨折中的B型。
B1型：頭上型，輕度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻<15°。③無嵌插。
B2型：經(jīng)頸型，①經(jīng)頸部基底。②頸中部，內(nèi)收。③頸中部，剪切。
B3型：頭下型，移位。①中度移位，內(nèi)收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明顯移位。
【診斷】
外傷史,髖部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形，患側(cè)大粗隆在Nelaton線之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側(cè)縮短，X線片及CT檢查，能確立診斷。
屈髖屈膝及外旋畸形的鑒別診斷
在鑒別診斷方面，本病最主要是要與股骨粗隆間骨折相鑒別。
股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴重;前者的壓痛點在大粗隆部，后者的壓痛點在腹股向韌帶中點的外下方。X線片可幫助鑒別。
【臨床表現(xiàn)】
1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。
2.體征
(1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。
(2)疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。
(3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
(4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。患肢短縮，在移位骨折，遠端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。
(5)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(Nelaton線)之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。
股骨頸骨折分類方法有多種，概括起來可分為3類：①根據(jù)骨折的解剖部位。②骨折線的方向。③骨折移位程度。
①按解剖部位分型：許多作者曾根據(jù)骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。頭下型是指位于股骨頸中部的骨折，基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認為在X線片上由于投照角度不同，很難區(qū)分頭下型與經(jīng)頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認為單純的經(jīng)頸型骨折極為罕見。由于經(jīng)頸型骨折發(fā)生率很低，各型X線表現(xiàn)受投照角度影響很大，目前此類分型已很少應(yīng)用。
②按骨折線方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根據(jù)股骨頸骨折線的方向?qū)⒐晒穷i骨折分為3型(圖2)：Ⅰ型骨折線與水平線夾角為30°;Ⅱ型骨折線與水平線夾角為50°;Ⅲ型骨折線與水平線夾角為70°。Pauwels認為，夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加。該分型存在2個問題，第一，投照X線片時股骨頸與X線片必須平行，這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因，在攝X線片時骨盆常發(fā)生傾斜，而骨折線方向便會改變。同一股骨頸骨折，由于骨盆傾斜程度的不同，在X線片上可以表現(xiàn)出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同結(jié)果。第二，Pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無明顯對應(yīng)關(guān)系。Boyd、George、Salvatore等人發(fā)現(xiàn)在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率為0，股骨頭缺血壞死率為13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率為12%，股骨頭缺血壞死率為33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率僅為8%，股骨頭缺血壞死率為30%。由于Pauwels分型受X線投照影響較大，與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對應(yīng)關(guān)系，目前較少應(yīng)用。
③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但無移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸;Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國際上已被廣泛應(yīng)用。Frandsen等人對100例股骨頸骨折分別請8位醫(yī)生進行Garden分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位醫(yī)生分型后的相互符合率只有22%。對于移位與否的爭議占33%。由此可見，Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡單地分為無移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。
④AO分型：AO將股骨頸骨折歸類為股骨近端骨折中的B型。
B1型：頭上型，輕度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻<15°。③無嵌插。
B2型：經(jīng)頸型，①經(jīng)頸部基底。②頸中部，內(nèi)收。③頸中部，剪切。
B3型：頭下型，移位。①中度移位，內(nèi)收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明顯移位。
【診斷】
外傷史,髖部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形，患側(cè)大粗隆在Nelaton線之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側(cè)縮短，X線片及CT檢查，能確立診斷。
屈髖屈膝及外旋畸形的治療和預防方法
目前對本病尚無有效的預防措施，對本病的預防重點在防止并發(fā)癥的發(fā)生上。主要是提倡早期無創(chuàng)復位。遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復，避免股骨頭壞死的發(fā)生。
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