股骨轉(zhuǎn)子下骨折
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股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是指自股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干中段與近端交界處-----——即骨髓腔最狹窄處之間的骨折。發(fā)生率占髖部骨折的10%～34%。其年齡分布有2組，20～40歲及60歲以上。老年組骨折多由低能量創(chuàng)傷所致。年輕組骨折多由高能量損傷造成，常合并其他骨折和損傷。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的死亡率各作者報道不同，從8.3%～20.9%。由于股骨轉(zhuǎn)子下生理應(yīng)力分布特點，手術(shù)治療有較高的骨折不愈合及內(nèi)固定物失用率。骨折發(fā)生后，在肌肉的牽拉下，股骨干發(fā)生短縮、外旋畸形，股骨頭頸外展、后傾。因此，股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療目的，是要矯正股骨干的內(nèi)收、短縮、外旋及股骨頭頸外展及后傾、外旋，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌的張力，從而恢復(fù)肢體功能。因此，對于股骨轉(zhuǎn)子下部位生物力學(xué)特點的了解，對于骨折類型的分析，以及各類內(nèi)固定物的應(yīng)用及適應(yīng)證的認識，將直接影響治療效果。
目錄 |
發(fā)病原因
常為直接暴力所致。
發(fā)病機制
單純轉(zhuǎn)子下骨折多見于年輕人，多由較大的直接暴力引起，不少病例骨折為粉碎性。而與轉(zhuǎn)子間骨折伴發(fā)的轉(zhuǎn)子下骨折可發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，可因平地摔跌等較輕外傷引起。
轉(zhuǎn)子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠端則受內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而向上、向內(nèi)、向后移位。
癥狀
傷后局部明顯疼痛，腫脹、急肢內(nèi)收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克，由于外力強大，應(yīng)注意多發(fā)傷及復(fù)合傷。
1. Seinsheimer分型 Seinsheimer根據(jù)骨折塊的數(shù)量，位置及骨折線的形狀提出分為5型。
Ⅰ型:骨折無移位或移位<2mm。
Ⅱ型:骨折移位為兩個骨折塊。又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近側(cè)骨折塊。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在遠側(cè)骨折塊。
Ⅲ型：有3個骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。
Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個骨折塊或更多。
Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。
2.Russell和Taylor分型 Russell和Taylor根據(jù)小粗隆的連續(xù)性和骨折線向后延伸至大粗隆累及梨狀窩，這2個影響治療因素，提出1種分型：
Ⅰ型：骨折線未后延至梨狀窩，ⅠA型骨折中，折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區(qū)域，這一區(qū)域可有各種程度的粉碎骨塊，包括雙側(cè)皮質(zhì)骨碎塊;ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至狹部區(qū)域。
Ⅱ型骨折，骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩，ⅡA型骨折，自小粗隆經(jīng)股骨峽部延伸至梨狀窩，但小粗隆無嚴重的粉碎或較大的骨折塊;ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩，同時股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯粉碎，小粗隆的連續(xù)性喪失。
外傷史，傷后局部明顯疼痛腫脹，伴傷肢內(nèi)收、短縮畸形。骨折部出血較多，需防止失血性休克。外傷暴力較大者，應(yīng)注意檢查有無多發(fā)性創(chuàng)傷。X線檢查，即能確診。
檢查
X線檢查，即能確診。
治療
股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療。常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引。股骨近端均為強大的肌群包繞，骨折后骨折端受肌肉牽引而發(fā)生明顯畸形。骨折近端在內(nèi)收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、內(nèi)收、外旋。骨折遠端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下輕度外旋。在所有肌肉收縮作用下骨折端出現(xiàn)明顯短縮畸形。牽引治療可以控制短縮，但對于其他畸形則難以矯正。另外，牽引時患肢需置于90°/90°體位(屈髖90°屈膝90°)，這在成人很不易維持。牽引治療對于明顯移位的骨折無法減小骨折間隙，因而延長愈合時間。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定癥狀。主要是臀肌步態(tài)和大腿前側(cè)疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉(zhuǎn)子頂點上移，髖關(guān)節(jié)外展肌松弛，從而造成臀肌步態(tài)。骨折近端的屈曲則是大腿前側(cè)疼痛的主要原因。Waddell報道非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折滿意率只有36%。因此，目前認為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折已成為主要方法。
手術(shù)治療的目的是，解剖復(fù)位或矯正所有畸形及牢固內(nèi)固定。
(1)Enders針：20世紀70～80年代，許多醫(yī)師應(yīng)用Enders針治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由于Enders針固定強度較弱，其結(jié)果不甚滿意。Pankovich等人應(yīng)用Enders針的結(jié)果顯示，愈合率100%，由于畸形需要再手術(shù)者30%。對于穩(wěn)定型骨折(橫斷及蝶形型)Enders針則不足以控制旋轉(zhuǎn)、成角及短縮。術(shù)后需加牽引維持3～6周，很大地限制了肢體活動，從而減慢了肢體的功能恢復(fù)。目前，除特殊情況外Enders針很少應(yīng)用。
(2)傳統(tǒng)髓內(nèi)針：髓內(nèi)針固定的牢固程度，主要取決于髓內(nèi)針與骨髓腔之間接觸的長度。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的近端髓腔寬大，至中部逐漸變窄，再向遠端又逐漸增寬。只有髓腔最窄處與髓內(nèi)針相接觸。年輕的病人，由于骨松質(zhì)密度較大，傳統(tǒng)髓內(nèi)針在股骨髓腔內(nèi)尚可有較強的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓內(nèi)針在較寬的髓腔內(nèi)把持作用減小，常造成骨折端內(nèi)翻及復(fù)發(fā)短縮。因此，傳統(tǒng)髓內(nèi)針固定僅適用于年輕病人中的穩(wěn)定型骨折。
(3)鋼板螺釘：應(yīng)用一般直鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折非常困難。由于螺釘只能橫行穿過鋼板，骨折近端的固定力臂太短，無法施行牢固固定。解決這一問題的方法是另設(shè)計一種鋼板螺釘。其特點是，螺釘或鋼板的一端經(jīng)股骨頸插入股骨頭中，這樣便可使骨折近端得以充分固定。此類內(nèi)固定物在鋼板與股骨頭頸的固定螺釘之間有一固定的角度。目前常用的鋼板螺釘可分為2類：①滑動加壓螺釘(Richards釘、DHS等)。②角度鋼板。
滑動加壓螺釘，對股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其優(yōu)點是，加壓滑動螺釘為中空結(jié)構(gòu)，術(shù)中先用導(dǎo)針定位，位置滿意后將螺釘穿過導(dǎo)針擰入股骨頭頸。手術(shù)操作簡易。對粉碎骨折不易復(fù)位者，可先擰入滑動加壓螺釘，然后與鋼板套管連接，鋼板固定后骨折即已復(fù)位。骨折遠端至少需要4枚螺釘固定。對不穩(wěn)定型骨折，股骨頭頸部加壓螺釘不能很好地控制旋轉(zhuǎn)，因此常需再加一枚拉力螺釘來加強固定。130°滑動加壓螺釘入點位置較低，對高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其入點與骨折部位較近，穩(wěn)定性降低，另外附加拉力螺釘也不易選定合適擰入位置。因此，對高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，多應(yīng)用髁加壓螺釘(DCS)固定。由于DCS角度為95°，入點較高，另外可通過鋼板擰入1～2枚拉力螺釘至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。
角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內(nèi)固定材料。根據(jù)骨折部位的高低，可
選擇90°或130°角度鋼板(圖2)。角度鋼板在股骨頭頸中的部分呈鏟狀，較螺釘能較好地控制旋轉(zhuǎn)。但鏟狀部分插入股骨頭頸的操作較復(fù)雜，需準確定位。另外插入前需充分開好骨窗，否則入點部分將會劈裂。由于角度鋼板為偏心位固定，與Richards釘、DHS相比，固定后鋼板上所承受的彎曲應(yīng)力更大。根據(jù)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定程度常需在鋼板對側(cè)植骨，以盡快恢復(fù)鋼板對側(cè)骨骼的連續(xù)性，減少鋼板疲勞斷裂的發(fā)生。
(4)帶鎖髓內(nèi)針：近年來，帶鎖髓內(nèi)針日益普遍地應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其優(yōu)點在于，閉合復(fù)位下操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，對骨折端環(huán)境干擾小，由于中心位固定，具有良好的抗彎曲應(yīng)力強度(圖3)。
常用的標準帶鎖髓內(nèi)針有Zickel釘、Russell-Taylor重建釘?shù)取ickel釘插入股骨頭頸部位為三葉狀，通過釘桿近端孔插入并與釘桿鎖定。由于三葉釘與釘桿之間角度固定，故可有效地防止內(nèi)翻畸形發(fā)生(圖4)。但Zickel釘只有近端鎖定，對于嚴重粉碎的股骨粗隆下骨折，則無法防止短縮。Russell-Taylor重建釘在近端及遠端均可鎖定。通過近端鎖定孔可向股骨頭頸擰入2枚拉力螺釘，通過遠端鎖定孔可擰入1～2枚全螺紋螺釘，有效地防止短縮并可很好地控制旋轉(zhuǎn)。改進型Russell-Taylor重建釘(R-T Delta釘)直徑較小，可用于髓腔較小或嚴重粉碎骨折的病人。Klemm等人曾提出，根據(jù)不同骨折類型應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針的基本原則：對穩(wěn)定型骨折，可用非鎖式髓內(nèi)針，即遠近端均不鎖定。對位于髓腔狹窄處近端的骨折，可僅在近端鎖定。對位于髓腔狹窄處遠端的骨折，需行遠端鎖定。用于在某些情況下存在無移位的骨折塊而不易發(fā)現(xiàn)，有報道僅在近
端鎖定，術(shù)后常發(fā)生不同程度的短縮。因此，遠近端同時鎖定更為可靠。
術(shù)后處理：不論應(yīng)用以上何種內(nèi)固定材料進行固定，原則上術(shù)后第2天可允許病人進行患肢練習(xí)并離床扶拐活動。術(shù)后數(shù)天內(nèi)病人應(yīng)盡量不采取坐位，因此時髖部及腹股溝部分軟組織腫脹，坐位影響靜脈回流，有可能造成靜脈血栓。病人離床后患肢可否部分負重，要根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定情況而定。穩(wěn)定型骨折并有牢固固定者，可準許部分負重10～15kg。不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)在X顯示骨折端有骨痂連接后，開始部分負重。對應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針固定的不穩(wěn)定型骨折，有人主張，在連續(xù)骨痂出現(xiàn)后，應(yīng)將髓內(nèi)螺釘取出，以恢復(fù)骨骼的負重。否則，鎖定螺釘在長期負荷下會發(fā)生疲勞斷裂。
預(yù)后
手術(shù)治療后，預(yù)后尚好。
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