小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
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骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病(tuberculosis of bone and joint)是結(jié)核菌侵入，并在其中生長繁殖，進(jìn)而使骨或關(guān)節(jié)發(fā)生一系列的病理改變，又稱為骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病。
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小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因
80%的病例是從肺結(jié)核經(jīng)血路侵入骨、關(guān)節(jié)，少數(shù)繼發(fā)于淋巴結(jié)和消化道結(jié)核。
小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀
一、癥狀
特點(diǎn)：發(fā)病隱匿。
1、初期：
全身癥狀：出現(xiàn)低熱，易疲勞、食欲減退和體重減輕。
病變處多為不劇烈疼痛，嬰幼兒可因疼痛而常常夜間啼哭。
關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮多不明顯。
2、后期：
關(guān)節(jié)功能受限，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直或發(fā)生固定性畸形。
病灶附近或遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)寒性膿腫，膿腫破潰后有米湯樣膿液、干酪樣物質(zhì)及細(xì)碎的死骨流出。
可發(fā)現(xiàn)膝、踝、肘及腕關(guān)節(jié)處腫脹和壓痛，但肩、髖和脊柱等處不容易發(fā)現(xiàn)。
二、診斷
2、癥狀診斷。
3、進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)。
4、X線檢查。
三、病理變化
基本病變有局部干酪樣壞死、結(jié)核性肉芽腫形成以及由此造成骨組織、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜組織的繼發(fā)破壞。
分類：骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。
1、骨結(jié)核
好發(fā)部位：椎體結(jié)核，其次為手、足骨和尺橈骨。
骨結(jié)核的病理改變在松質(zhì)骨和密質(zhì)骨有所不同。
(1)松質(zhì)骨結(jié)核：
邊緣性：僅形成局限性骨皮質(zhì)缺損。
(2)密質(zhì)骨結(jié)核
多開始于髓腔，以溶骨性破壞為主，多無死骨。但膿液沿?？寺軈R集到骨膜下，可刺激骨膜增殖，形成蔥皮樣骨膜反應(yīng)。
2、關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核
出現(xiàn)滑膜充血、水腫、滲出和炎細(xì)胞浸潤，稍遲則出現(xiàn)滑膜增生肥厚。
3、全關(guān)節(jié)結(jié)核
構(gòu)成關(guān)節(jié)的3種組織，即關(guān)節(jié)軟骨、骨端松質(zhì)骨(兒童即骨骺)和滑膜均被累及的病理狀態(tài)。
好發(fā)部位：膝、髖和肘關(guān)節(jié)。
血源性軟骨結(jié)核、骨端松質(zhì)骨和滑膜同時(shí)患病較少見，早期多是單純性骨端結(jié)核或滑膜結(jié)核。
滑膜結(jié)核的肉芽組織之后侵入關(guān)節(jié)軟骨的上、下方，造成破壞并累及和破壞骨端松質(zhì)骨，或者骨端松質(zhì)骨結(jié)核的膿液穿破關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，并感染滑膜組織，導(dǎo)致全關(guān)節(jié)結(jié)核。
小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷
小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的檢查化驗(yàn)
病變活動(dòng)期，血沉多增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍增多。
膿液、滑液培養(yǎng)陽性可確診。
假陰性率較高。
3、X線檢查
出現(xiàn)局限性溶骨性破壞，邊緣稍致密。
(2)松質(zhì)骨中心型結(jié)核
后期：出現(xiàn)游離死骨，形狀呈橢圓形，密度比周圍松質(zhì)高，死骨吸收后可見骨空洞。
(3)密質(zhì)骨結(jié)核
(4)單純性滑膜結(jié)核
(5)早期全關(guān)節(jié)結(jié)核
除質(zhì)疏松和局部軟組織腫脹，可見關(guān)節(jié)面模糊和不規(guī)則破壞。
(6)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核
關(guān)節(jié)邊緣大部分模糊和破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，常合并關(guān)節(jié)脫位和畸形。
(7)椎體結(jié)核
膿液向兩側(cè)擴(kuò)散，軟組織可有陰影增寬或有鈣化。
小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的鑒別診斷
一、與脊柱結(jié)核鑒別
坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。
2、急性骨髓炎、
(1)脊髓腫瘤：
X線檢查：
可見部分脊椎骨質(zhì)破壞，錐體部分或椎弓根呈現(xiàn)透光改變，椎骨蹋陷。 椎弓根輪廓和距離改變，椎間孔擴(kuò)大，椎管局限性擴(kuò)大。
(2)脊柱腫瘤
背痛，并常在夜間加重。
對痛、冷和熱的敏感性降低。
肢體可能出現(xiàn)不同程度的癱瘓。
4、脊柱先天性或后天性畸形。
二、與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別
病程短，液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后為膿性。
可檢查出自身抗體。
或可出現(xiàn)晨僵。
小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的并發(fā)癥
1、椎體結(jié)核出現(xiàn)椎體破壞
椎間隙變窄或消失。
2、寒性膿腫
結(jié)核細(xì)菌破壞骨質(zhì)發(fā)生干酪樣壞死形成膿腫，但骨或關(guān)節(jié)周圍皮膚無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)。
3、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或發(fā)生固定性畸形
4、關(guān)節(jié)脫位和畸形
5、可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。
小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的預(yù)防和治療方法
1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì) 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。
2.普及卡介苗接種 實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏t(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃。但必要時(shí)，對該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
3.預(yù)防性化療 主要用于下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽性者。
(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
(3)結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。
(4)結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者。
(5)結(jié)素試驗(yàn)陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥者。 用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異菸肼，劑量為10mg/(k.d)，療程6～9個(gè)月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何，均應(yīng)給予異菸肼治療，劑量同上。用藥3個(gè)月后再做結(jié)素試驗(yàn)，若呈陽性，則持續(xù)用異菸肼到9個(gè)月;若結(jié)素試驗(yàn)陰性(<5mm)，則停用異菸肼。
抗HIV陽性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何均應(yīng)接受異菸肼治療12個(gè)月。
兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異菸肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg.d)，6～9個(gè)月;若系耐異菸肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個(gè)月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個(gè)月。
小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的西醫(yī)治療
(一)治療
目前仍主張全身治療和局部治療相結(jié)合。前者包括適當(dāng)休息、加強(qiáng)營養(yǎng)和抗結(jié)核藥物治療。常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等，其中異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等療效好，副作用少，常作為治療結(jié)核的一線藥物。因鏈霉素對第Ⅷ對腦神經(jīng)損害較大，故應(yīng)慎用。藥物治療應(yīng)該遵循早期、聯(lián)合、足量及全程的用藥原則，整個(gè)療程的用藥時(shí)間不少于9～12個(gè)月。每天用藥需要2種或2種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用，持續(xù)4～8周更換其中1種藥物，如此交替使用。局部治療主要有對受累肢體的制動(dòng)和手術(shù)治療。通常采取皮膚牽引或石膏固定，使受累肢體保持在功能位休息，待疼痛和肌肉痙攣明顯緩解之后，可適當(dāng)進(jìn)行功能練習(xí)。手術(shù)治療的方法較多。如病灶清除，滑膜切除、關(guān)節(jié)融合、脊髓減壓及截骨矯形等。通常根據(jù)病變部位、病程的階段、藥物治療反應(yīng)和是否有合并癥等，選擇手術(shù)方法，諸如椎體結(jié)核出現(xiàn)脊髓受壓的癥狀與體征。就應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，在清除病灶的同時(shí)，還需做脊髓減壓。然而。病灶清除術(shù)是最常用的手術(shù)，在抗結(jié)核藥物和全身支持療法的輔助下，通過不同的手術(shù)途徑，顯露及進(jìn)入病灶，清除死骨和壞死的軟骨、干酪樣物質(zhì)、肉芽組織及膿液，可明顯縮短療程，防止并發(fā)癥和保留關(guān)節(jié)及肢體功能，術(shù)后繼續(xù)用藥物治療，可使骨、關(guān)節(jié)結(jié)核徹底治愈。
小兒骨與關(guān)節(jié)結(jié)核吃什么好？
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