小兒腎性氨基酸尿癥
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高氨基酸尿癥(hyperaminoaciduria)以尿中排出過多氨基酸為特征的一類代謝疾病,可分為腎前性、腎性及混合性。各類高氨基酸尿癥的治療效果差別很大, 有些通過嚴格控制飲食中相應氨基酸的攝入或補充某些維生素，即可獲良好效果;有些即使采取各種措施，使血漿氨基酸水平接近正常，也無法改善臨床癥狀。腎性氨基酸尿是近端腎小管重吸收氨基酸障礙，使大量氨基酸從尿中排出。從尿中排出的氨基酸主要有甘氨酸、牛磺酸、甲基組氨酸等。此外，絲氨酸、蘇氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸等也可有少量排出。
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小兒腎性氨基酸尿癥的病因
(一)發病原因是一種家族遺傳性疾病，屬常染色體隱性遺傳性疾病。影響因素有年齡、性別、飲食、生理變化、遺傳等。病因與分類：
1.生理性氨基酸尿 由生理變化所致。
2.病理性氨基酸尿 由疾病致氨基酸尿有：
(1)“腎前性”氨基酸尿： ①“溢出性”氨基酸尿：如苯丙酮酸尿癥、槭樹汁尿癥，是由某種氨基酸代謝缺陷所致。 ②“競爭性”氨基酸尿：如高脯氨酸血癥等，系在腎小管內與同一轉運系統的氨基酸競爭所致。
(2)“腎性”氨基酸尿：是近曲小管轉運缺陷所致。 ①單組氨基酸轉運系統缺陷：即近端腎小管對某組氨基酸的轉運系統缺陷，而使該組氨基酸從尿中排出，包括賴氨酸、精氨酸、鳥氨酸、胱氨酸、脯氨酸、羥脯氨酸、甘氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸等。 ②多組氨基酸轉運系統缺陷：由于近端曲管有多種功能缺陷，出現多種氨基酸尿，同時還伴有糖尿、高磷酸鹽尿、尿酸化功能障礙等，如Fanconi綜合征、Lowe綜合征等。
(二)發病機制尿中氨基酸總量排泄增加或個別氨基酸排泄顯著增多，稱為氨基酸尿。氨基酸是人體內的一種重要營養物質，體內的大部分氨基酸可用來合成蛋白質。血漿中氨基酸可以自由通過腎小球被濾出到原尿中，其中絕大部分可通過近端腎小管被重新吸收回血液。當腎小管功能減退時，尿中氨基酸排出增加。引起氨基酸尿的原因很多，絕大部分屬遺傳性疾病，也有因藥物或毒物導致腎損害引起。病理性氨基酸尿可分為溢出性氨基酸尿和腎性氨基酸尿。前者指血液氨基酸增加，超過了腎小管的重吸收能力;后者是由于先天性腎小管病變，如Fanconi綜合征、肝豆狀核病變等。腎性氨基酸尿是遺傳性疾病，包括堿性氨基酸尿(胱氨酸尿)、中性氨基酸尿(Hartnup病)、其他氨基酸尿等，是近曲小管轉運缺陷所致。堿性氨基酸尿(胱氨酸尿)是最常見的氨基酸尿，易形成胱氨酸結石，為草酸鹽結石形成提供裸核。中性氨基酸尿(Hartnup病)多在兒童發病或加重。其他亞氨基甘氨酸尿、單純性胱氨酸尿、單純性甘氨酸尿和二羧基氨基酸尿較少見。
小兒腎性氨基酸尿癥的癥狀
1.共性 各種氨基酸尿臨床表現的共同點是生長發育障礙，除體型矮小外，多有程度不等的智力發育遲緩。
2.特征性表現 因氨基酸尿種類不同而異：
(1)胱氨酸尿(堿性氨基酸尿)：該病是最常見的氨基酸尿，易形成胱氨酸結石，為草酸鹽結石形成提供裸核。 ①特異性腎性氨基酸尿：尿中有大量胱氨酸與三種二堿氨基酸，尿胱氨酸排泄量較大者可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結晶，這對本病的診斷具有重要價值。三種亞型的同型合子尿中胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸都陽性，Ⅱ型及Ⅲ患者的異型合子尿中胱氨酸及賴氨酸也陽性。 ②胱氨酸結石：尿路結石往往是患者獲得診斷的重要線索，常引起反復腎絞痛、血尿、梗阻及繼發感染等。結石與氰化硝普鈉呈陽性反應，可作為篩選性診斷試驗。如尿胱氨酸排泄量較少，其濃度維持于飽和度以下，則稱之為無結石性胱氨酸尿癥(acalculous cystinuria)。Stoller等通過對一例患者家系成員的調查，發現在攝入相同飲食72h以上，3例形成結石的患者平均尿胱氨酸濃度為496mg/gCr;6例均年齡達50歲但是沒有尿路結石的患者平均尿胱氨酸濃度為364mg/gCr;另有34位成員尿胱氨酸濃度輕度升高(平均為151mg/gCr)，只有2位成員平均年齡達44歲，但尿胱氨酸濃度正常。本研究提示，每一例嚴重胱氨酸尿癥患者的家系中，可能有若干名無結石的胱氨酸尿輕癥患者。 ③軀體矮小，智力發育遲緩：可能與大量氨基酸(特別是賴氨酸)丟失有關。 ④吡咯烷及呱啶尿。 ⑤其他：少數患者常合并遺傳性低血鈣、遺傳性胰腺炎、高尿酸血癥及肌萎縮等。
(2)色氨酸尿(中性氨基酸尿)：由于煙酸胺形成不足，致糙皮病樣皮膚損害和神經癥狀，如Hartnup病。該病多在兒童發病或加重。大多數患者幼年出現癥狀，呈間歇性，成年后可自發性緩解。部分患者至成年才發病。 ①體型矮小：一般認為幼年發病者可有體型矮小，這是由上述氨基酸從尿中和糞中大量丟失，引起營養障礙所致。但是根據Wilcken等對澳大利亞的15例兒童患者進行的長期動態觀察，本病對兒童的生長發育影響較小，身高僅受到輕微的影響，智力發育正常。 ②皮膚損害：光感性糙皮病樣皮疹，在身體暴露部位，日曬后皮疹加重。Mori等報道1例37歲的成年發病患者，臨床上只表現為神經精神癥狀，無皮膚改變。 ③神經精神癥狀：嚴重者可有發作性小腦共濟失調，偶有精神癥狀，能于數周內自發性緩解。過度活動與哺乳可加重皮膚與神經系統癥狀。本病預后良好。
(3)酪氨酸尿：可產生發作性小腦性共濟失調及精神癥狀。 根據上述臨床病史、家族病史及尿中排出大量胱氨酸即可確診。尿色譜法定量分析對確診和分型有助。
小兒腎性氨基酸尿癥的診斷
小兒腎性氨基酸尿癥的檢查化驗
1.尿液檢查 尿中含有大量胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸。尿胱氨酸的檢查方法如下：
(1)尿胱氨酸結晶檢查：尿胱氨酸排泄量較大者，可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結晶，這對本病的診斷具有重要價值。取晨尿作離心沉淀，光鏡檢下可見六角形扁平狀與苯環式相似的結晶。結晶出現常示尿胱氨酸濃度超過200～250mg/L。
(2)氰化硝普鹽試驗：結石與氰化硝普鈉呈陽性反應，可作為篩選性診斷試驗。將結石研成粉末，放少許于試管中，加1滴濃氨水，后再加1滴5%氰化鈉，5min后再加3滴5%硝普鈉。
(3)尿色譜法定量測定：對確認及分型有幫助。
(4)吡咯烷及呱啶尿：由于空腸對這些氨基酸吸收不良，大量賴氨酸與鳥氨酸在腸道降解產生尸胺與腐胺，吸收后被還原成吡咯烷與呱啶從尿排出引起。
(5)尿常規檢查：氨酸尿路結石常引起反復血尿，繼發感染時白細胞增高。
3.糞檢查 由于空腸對氨基酸吸收不良，氨基酸從糞中大量丟失。 腹部平片檢查可見結石呈淡薄陰影，造影、B超檢查也可發現結石。腦電圖檢查和腦CT檢查可發現異常，嚴重腦病發作者可有彌漫性腦萎縮。 Tahmoush等研究發現，小腦共濟失調患兒，腦皮質有廣泛性神經元丟失，小腦浦肯野細胞減少。
小兒腎性氨基酸尿癥的鑒別診斷
依賴實驗室檢查和臨床表現特點容易鑒別生理性或病理性氨基酸尿，根據尿胱氨酸結晶檢查有助于胱氨酸尿癥與其他氨基酸尿癥的鑒別，結合臨床特異表現特點，如神經精神癥狀，皮膚損害癥狀，有助于Hartnup病的鑒別。
小兒腎性氨基酸尿癥的并發癥
可并發尿路結石、智力障礙、低鈣血癥、高尿酸血癥、肌萎縮、小腦性共濟失調等。
小兒腎性氨基酸尿癥的預防和治療方法
(一)治療因本病屬遺傳性疾病，目前尚無根治辦法。
1.飲食控制 因氨基酸尿種類不同而異。
(2)色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸尿患者：應給予高蛋白飲食，補充煙酰胺;但如出現共濟失調及精神癥狀時應禁食蛋白。
2.水化尿液 多飲水維持多尿(包括夜間)。要保證24h尿量達4L以上，特別強調夜間臨睡前飲水，使夜尿量維持在1.5L以上;因為夜間長時間不飲水，尿液高度濃縮，是胱氨酸尿癥形成尿路結石的關鍵。
3.對癥治療
(1)堿化尿液：胱氨酸尿患者可服枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉以堿化尿液，目的是增加胱氨酸溶解、防止結石形成。使用劑量應因人而異，維持尿pH在7.5以上。一般開始使用碳酸氫鈉1.0g，3次/d，以后隨尿pH值變化加以調整。也可使用10%枸櫞酸鉀，以10ml，3次/d為起始劑量。
4.藥物治療 當尿胱氨酸排泄量過大時(>750mg/d或3mmol/d)，或使用水化與堿化尿液不能有效預防尿路結石時，可考慮使用硫醇衍生物，如D-青霉胺、硫普羅寧(tiopronin)、α-巰基丙酰戊炔甘油(alpha-mercaptopropionylglycine)等，近年還有人試用卡托普利。這類藥物與胱氨酸形成高溶解度的二硫化物，大幅度降低尿中游離胱氨酸濃度。但這類藥物可引起血清病樣反應、一過性粒細胞減少、蛋白尿及可逆性腎病綜合征等。
(1)青霉胺：不僅可減少尿中游離胱氨酸，還能防止結石形成。但該藥有較大的副作用。可給予硫醇丙酸、甘氨酸、谷氨酰胺、氯氮卓(利眠寧)等藥物治療。
(2)N-乙酰-D-青霉胺：毒性較低，效果與上相同。硫普羅寧(巰基丙酰甘氨酸)作用同青霉胺，但毒性較少。
(3)煙酰胺：中性氨基酸尿(Hartnup病)可出現光感性糙皮病、小腦共濟失調和精神錯亂。給予煙酰胺治療，可防止出現糙皮病和神經精神癥狀。
5.腎結石治療 除采用體內碎石術或手術取石外，還可服用中藥排石湯。胱氨酸結石體外震波療法效果不好，這時需要外科治療。Asanuma等報道13例患者，外科治療的成功率分別為：手術取石術100%，腔內取石80%～100%，體外震波43%。
6.并發癥的治療 包括防治尿路感染;解除尿路梗阻;尿毒癥患者需給予透析或腎移植治療等。
(二)預后本病為終生疾病，一些患者不能長期維持治療，所以嚴重胱氨酸尿癥患者發生尿路結石的概率很高。早期診斷，及時防治結石，可以減少并發癥，使患兒長期存活。長期不予治療可因并發癥引起腎功能衰竭。Hartnup病經積極治療，大多隨年齡增長可自行緩解。
小兒腎性氨基酸尿癥的中醫治療
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小兒腎性氨基酸尿癥的護理
腎性氨基酸尿是遺傳性疾病，臨床主要預防胱氨酸尿癥引起的尿路結石，有兩個基本點：一是降低尿胱氨酸濃度，另一是增加胱氨酸溶解度。如患者尿胱氨酸的排泄量較少，屬于“無結石性胱氨酸尿癥”，可不予特別治療，動態觀察，定期復查。在水化尿液與堿化尿液的基礎上，部分患者給予D-青霉胺或α-巰基丙酰戊炔甘油，可以有效地抑制尿路結石的生長;還可發現經上述治療后尿胱氨酸濃度控制在138～326mg/gCr，結石逐漸消失。但該藥有較大的副作用，30%使用硫普羅寧者有顯著副作用，使用D-青霉胺者85.7%發生副作用。Chow等對16例患者進行了研究，他們在使用D-青霉胺或α-巰基丙酰戊炔甘油失敗的情況下，使用了卡托普利。結果顯示，D-青霉胺和α-巰基丙酰戊炔甘油都能使水化尿液與堿化尿液治療失敗的患者產生結石的幾率下降，卡托普利也有相同的作用，但療效似乎不如前兩者，與他們也無相加作用。
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