小兒特發(fā)性肺纖維化
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特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)又稱特發(fā)性致纖維化肺泡炎、Hamman-Rich綜合征，特發(fā)性彌漫性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic diffuse interstitial fibrosis of the lung)，歐洲學(xué)者稱之為隱源性致纖維化肺泡炎(cryptogenic fibrosing alveolitis)，現(xiàn)多簡稱致纖維化肺泡炎(FA)。是一種原因不明的彌漫性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化，可能不是一種疾病，而只是多種原因所致的慢性間質(zhì)性肺炎之終末階段。較多見于成人，但亦可在嬰幼兒及兒童中發(fā)生。臨床以刺激性干咳、氣促、進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為特征，病情常持續(xù)進(jìn)展，最終因呼吸衰竭而死亡。
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小兒特發(fā)性肺纖維化的病因
(一)發(fā)病原因本病病因不明，多認(rèn)為與遺傳和免疫因素有關(guān)，曾有人考慮可能與病毒和細(xì)菌感染、吸入粉塵和氣體以及藥物可能為誘發(fā)因素。現(xiàn)多認(rèn)為屬免疫異常，可能是一種免疫復(fù)合物疾病。有人認(rèn)為屬結(jié)締組織病和自身免疫性疾患，但均未能證實(shí)。本病又與遺傳因素有關(guān)，因有些病例有明顯家族史，可發(fā)生于孿生兒。
(二)發(fā)病機(jī)制病理特征為彌漫性肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化。典型的組織學(xué)改變?yōu)殚g質(zhì)彌漫性纖維組織和膠原組織增生及排列紊亂，肺泡結(jié)構(gòu)破壞，融合成囊，囊壁由纖維組織和增生的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞組成。電鏡下見Ⅰ型肺泡細(xì)胞消失，Ⅱ型細(xì)胞增多并增生，肺泡毛細(xì)血管膜增厚，肺泡壁和間質(zhì)內(nèi)可見免疫復(fù)合物和補(bǔ)體沉積，細(xì)支氣管平滑肌增生，肺小動(dòng)脈壁增厚。肺泡間隔有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞、組織細(xì)胞和少數(shù)中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，肺泡腔有細(xì)胞性和纖維素性滲出物等肺泡炎表現(xiàn)。
小兒特發(fā)性肺纖維化的癥狀
本癥可發(fā)生于少年、兒童，最小可見于4個(gè)月嬰兒。起病多隱匿。發(fā)病于6個(gè)月以前者，病程多為急性，6個(gè)月～2歲可為急性或慢性，發(fā)生于2歲以后者多為慢性。臨床癥狀以干咳較為常見，可伴血痰，氣短，進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后加重及發(fā)紺為主，一般不發(fā)熱，可有體重下降，疲乏無力，食欲減退及肺心病。最后發(fā)展為呼吸衰竭及右心衰竭。大多數(shù)病人死于呼吸道感染并發(fā)的呼吸衰竭。體檢見患兒發(fā)育不良，肺叩診清，在肺底部可聞細(xì)小捻發(fā)音，稱Velcho啰音，有明顯杵狀指(趾)。實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、肺功能和肺X線檢查可助診斷。 診斷主要根據(jù)臨床癥狀，肺X線改變及肺功能測定。確診有賴于肺活檢，支氣管肺灌洗液檢查可見中性粒細(xì)胞，有巨噬細(xì)胞增多及膠原酶增加。 1.病史 發(fā)病年齡可早自幼嬰，遲至成人，國外報(bào)道新生兒期也可發(fā)病。呈家族性發(fā)病時(shí)女孩多見。 2.臨床表現(xiàn)癥狀 典型者表現(xiàn)為無痰干咳和隱匿性發(fā)作的呼吸困難，病初在用力、運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，然后呈進(jìn)行性發(fā)展，至休息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難;隨病情進(jìn)展出現(xiàn)低氧血癥的一系列癥狀，如食欲不振、生長不良、多關(guān)節(jié)痛、乏力及特異性胸骨或胸骨下疼痛，也可并發(fā)咯血及自發(fā)性氣胸。 3.體征 典型體征為呼吸淺快，兩肺底吸氣末細(xì)濕啰音，杵狀指(趾)(早期不典型，可見甲床下毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張，甲床呈明顯紅色)，中央性青紫。病情后期可出現(xiàn)水腫、肝大、P2亢進(jìn)、靜脈淤張等體征。
小兒特發(fā)性肺纖維化的診斷
小兒特發(fā)性肺纖維化的檢查化驗(yàn)
1.一般檢查 30%～50%病人可有類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性，部分病人血沉增快，可有高丙種球蛋白血癥，冷球蛋白陽性。可見嗜酸細(xì)胞增多。
2.低氧血癥不伴高碳酸血癥，但晚期可發(fā)生高碳酸血癥。低氧血癥與用力或運(yùn)動(dòng)相關(guān)，即用力或運(yùn)動(dòng)時(shí)，低氧血癥加重。
3.肺功能測定 表現(xiàn)為限制性通氣障礙。所有肺容量值成比例地明顯下降，如肺活量、功能殘氣量、肺總量值明顯下降;肺順應(yīng)性和彌散功能亦明顯降低，后者出現(xiàn)早、檢出率高。
4.支氣管肺泡灌洗液 支氣管肺泡灌洗液中可見到較多的炎癥細(xì)胞，肥大細(xì)胞相對較多。
5.肺活檢 可確診。開胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢被認(rèn)為是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。要取得肺部有代表性的標(biāo)本，至少在兩個(gè)不同的部位活檢，應(yīng)避免在肺尖和中葉，多在同側(cè)的上葉和下葉。開胸或經(jīng)電視胸腔鏡肺活檢能更精確區(qū)分炎癥和纖維化的范圍。對確定肺泡炎癥的活動(dòng)程度和末期肺纖維化有一定的診斷價(jià)值。組織病理表現(xiàn)為：肉眼觀早期可正常，但可見肺泡壁、肺泡及支氣管周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，偶有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤;晚期則呈彌漫性蜂窩樣改變。低倍鏡下為不均勻分布的正常肺組織、間質(zhì)炎癥、纖維化和蜂窩樣改變，以周邊肺實(shí)質(zhì)最嚴(yán)重。間質(zhì)炎癥是片狀分布，包括肺泡間隔淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，伴有肺泡Ⅱ型細(xì)胞增生。
1.X線檢查 肺X線變化往往與病理變化一致，顯示廣泛的顆粒或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影或小結(jié)節(jié)影。后期示中下肺野彌漫網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，隨纖維化越趨加重，出現(xiàn)粗索條狀陰影。當(dāng)間質(zhì)纖維組織收縮，肺泡及細(xì)支氣管擴(kuò)大，形成蜂窩狀肺。有時(shí)可見氣胸，縱隔及皮下氣腫，常有繼發(fā)感染表現(xiàn)。
2.心電圖 可出現(xiàn)右心肥大的征象。
3.肺功能減退 氣道阻力并不升高，但有限制性通氣障礙伴肺容量減少，肺活量減少，肺順應(yīng)性減退，肺彌散功能降低。
4.CT 顯示廣泛網(wǎng)點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)，混有小囊狀影，肺紋理增多、延伸，可見與胸膜平行的條狀影和點(diǎn)狀影，肺透亮度增強(qiáng)等。
5.高分辨力CT(HRCT) 顯示微細(xì)結(jié)構(gòu)改變：
(1)毛玻璃樣高密度影，其中可見細(xì)小支氣管擴(kuò)張形成的多囊狀改變，為間質(zhì)肺纖維化的早期改變。
(2)胸膜下線表現(xiàn)為胸膜下弧線影寬3mm，見于肺纖維化初期。
(3)小葉間隔不規(guī)則增厚，與肺及胸膜的交界面不規(guī)則，小葉結(jié)構(gòu)變形。
(4)彌漫或片狀分布的蜂窩狀低密度影區(qū)，多位于胸膜下區(qū)(直徑1cm )。
小兒特發(fā)性肺纖維化的鑒別診斷
需與許多肺部疾患可致肺間質(zhì)炎癥或纖維化者鑒別，并與在X片上表現(xiàn)為網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影者相區(qū)別。首先應(yīng)與粟粒性結(jié)核及浸潤性肺結(jié)核區(qū)別，其次應(yīng)與DIP和淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)、肺巨細(xì)胞包涵體病、各種慢性間質(zhì)性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、肺含鐵血黃素沉著癥、外源性過敏性肺泡炎、肺結(jié)締組織病及結(jié)節(jié)病等相鑒別。
小兒特發(fā)性肺纖維化的并發(fā)癥
肺纖維化、氣胸，縱隔及皮下氣腫，常有繼發(fā)感染，最終發(fā)展為呼吸衰竭及右心衰竭。大多數(shù)病人死于呼吸道感染并發(fā)的呼吸衰竭。
小兒特發(fā)性肺纖維化的預(yù)防和治療方法
本病病因不明，多認(rèn)為與遺傳和免疫因素有關(guān)。因此，目前無特效預(yù)防方法。
小兒特發(fā)性肺纖維化的西醫(yī)治療
(一)治療無特殊療法。原則是控制感染、控制肺纖維化的發(fā)展和對癥處理。霧化給氧常用于急性期。皮質(zhì)激素對早期病例纖維化不明顯者可有療效，能緩解部分癥狀，但并不能使本病徹底治愈。有報(bào)告，環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤等免疫抑制藥有效，也有用抗瘧藥(氯喹)治療者。有人試用膠原纖維抑制劑D-青霉胺治療，未獲肯定療效。本病預(yù)后不良。病情急者可于數(shù)月內(nèi)死亡，進(jìn)行性者多于2年內(nèi)死于呼吸衰竭及肺心病，慢性者可存活20余年。近年國外考慮應(yīng)用肺移植來治療，但尚無定論。
(二)預(yù)后預(yù)后不良，急性起病者數(shù)月內(nèi)可死亡，進(jìn)行性起病者有2年存活率，呈慢性經(jīng)過的病例可望存活20余年，多數(shù)死亡病例死于呼吸衰竭，且常是由于急性感染而加重病情。
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